病例提供：中国人民医院吴志军老师
主持专家：医院张军教授
资料整理：医院黎艳老师
mr.j20:58
第一例病史和图像都有点多，我们看看第二例。相对简略一点
张军-华山影像（左右颠倒的世界）21:00
第二例环形强化的病灶大家应该都比较熟悉
bigwensg21:01
合并有出血
张军-华山影像（左右颠倒的世界）21:01
小结节大水肿，这个应该可以秒杀了吧
mr.j21:01
各位老师可以仔细分析一下病灶的信号特征
李福兴，医院21:02
强化环灌注增高，有出血
常规转移瘤
三生石上21:02
隐球菌？
赵海，佛一21:03
感染性肉芽肿
X郑能量21:03
大胆猜一下，不典型脓肿，中心DWI高，鉴别胶质母、转移
赵海，佛一21:03
结核？梅毒？
Scarlett21:03
难道这个病理结果和上一个一样？胶母？不过还是要首先把转移排除再说
木林森（李新和）21:04
支持郑老师
mr.j21:04
患者只有一个头痛的症状哦~
Scarlett21:04
有波谱吗？水肿区的
李福兴，医院21:05
头痛一是颅压增高，二是累及脑膜
Scarlett21:06
肿瘤出血头痛
mr.j21:06
做是做了，但是没有水肿区的[捂脸]做在病灶的区域，基线非常不稳，就不拿出来了
Scarlett21:07
蒙个胶母出血吧
Scarlett21:07
肺啥的都没问题吧？
mr.j21:07
入院常规，胸片正常
李福兴，医院21:07
胶母，转移，结核，单纯出血
席一斌，医院（群COO）21:07
感觉可能故意挖坑吧
黄泽春21:08
弥散周边低，但灌注很高呀，有点纠结。另外病变中心是出血还是脓肿？
Scarlett21:08
胸片不靠谱
席一斌，西京21:09
出血
Scarlett21:09
各种证据倾向出血，包括基线不稳
mr.j21:09
各位老师觉得瘤壁的信号有没有可解析的地方呀
席一斌，西京21:09
良性血肿瘤与恶性血肿有个鉴别
席一斌，西京21:09
就说看铁环完整吗
府21:09
支持先排除，在考虑胶母，不考虑肉芽肿
微光21:10
结核？低环考虑钙化？
左耳21:10
点状黑似乎出血，炎症类应该线状
三生石上21:11
瘤壁信号太低，锰沉积
席一斌，西京21:11
大部分恶性肿瘤出血swi铁环应该不完整。但是asl缺支持肿瘤，估计坑在这里
黄泽春21:11
个人倾向出血，弥散低，灌注很高，周边各序列都低，脓肿灌注不会这么高
mr.j21:13
那我们先来定个性吧。良性还是恶性？有实锤可以定下来吗？
Scarlett21:13
疑点是既然是出血铁环，为什么还强化明显
黄泽春21:13
首先还是先考虑恶性肿瘤，肉芽肿性血管炎放在第二
wxid_rm7gl08jh:13
T2WI低信号的环，高灌注，明显强化，黑色素？但临床症状上偏向急性或亚急性起病，隐球似乎也符合。
左耳21:14
微出血可以强化
江桂华，CEO省二医（群CEO，医院江桂华教授）21:14
单纯出血ASL会高吗
Scarlett21:14
啊？不会吧
黄泽春21:14
灌注这么高就可以排除一些病变
李福兴，医院21:15
灌注增高还是支持肿瘤性病变
江桂华，CEO省二医21:16
支持炎性肉芽肿的依据是不是看到条状软脑膜状影？
其实这应该是供血血管
黄泽春21:16
CEO江桂华医院影像?木林森（李新和）21:16
啊？江老师
X郑能量21:16
中心无增强区DWI高，也支持
江桂华，CEO省二医21:17
壁不光整，可见结节状影，提示恶性可能性大啊
黄泽春21:17
医院影像，管理员?你支持出血还是脓肿？木林森（李新和）21:18
肿瘤供血血管和脑膜炎的线状强化怎么鉴别?
X郑能量21:18
脓肿合并出血
mr.j21:18
温馨提示：没有发热病史~
X郑能量21:19
恶性肿瘤是实性部分DWI高
Scarlett21:19
医院影像，管理员?郑主任您这样不好吧就选出血好不好
mr.j21:19
想听听江老师对于肿瘤供血血管和脑膜炎的线状强化的鉴别
X郑能量21:19
不听吴老师忽悠了，我立场不坚定
江桂华，CEO省二医21:19
中老年人，恶性征象，病变出血，不管怎么说，转移先排除，何况ASL规则光整
Scarlett21:20
增强flair
江桂华，CEO省二医21:20
其次要鉴别的是黑色素瘤
X郑能量21:20
黎艳，医院影像管理员最近真的见过几例脓肿合并出血啊江桂华，CEO省二医21:20
然后是高级别胶质瘤了
Scarlett21:21
黑色素主要是t1高的地方和t2低的地方不符
黄泽春21:21
CEO江桂华医院影像?黑色素瘤您看看可否放入思考范围内？张军-华山影像（左右颠倒的世界）21:22
有么有CT呢？
mr.j21:22
额，好像没有CT耶
席一斌，西京21:23
可以先选良恶性吗
mr.j21:23
有没有考虑非肿瘤的？
席一斌，西京21:23
有，我还是想考虑良性病变
X郑能量21:23
一直坚持非肿瘤啊
木林森（李新和）21:24
我一直坚持肉芽肿性病变
黄泽春21:24
医院?这张图放大又有点像感染mr.j21:24
非肿瘤里面都是支持感染吗？
张军-华山影像（左右颠倒的世界）21:24
结核性肉芽肿？
江桂华，CEO省二医21:24
就这两层支持炎性肉芽肿
但我还是相信是肿瘤，因为肿瘤证据更多
席一斌，西京21:25
CEO江桂华医院影像?如果考虑肉芽肿里面就是浓了。Scarlett21:25
为什么这两层支持？
CEO江桂华医院影像席一斌，西京21:25
CEO江桂华医院影像?里面出血还是浓？张军-华山影像（左右颠倒的世界）21:25
中央干酪样坏死可以
木林森（李新和）21:26
为什么这两层支持？
CEO江桂华医院影像席一斌，西京21:26
dwi高的也可以是结核脓肿
江桂华，CEO省二医21:26
COO医院放射科席一斌黎艳，医院影像管理员当然是出血啊左耳21:26
感染的环应该均匀黑，这个里面有亮
mr.j21:27
听听江老师的分析~
席一斌，西京21:27
出血的话一般肉芽肿都没有出血啊
Scarlett21:27
我不懂为啥说那两层支持肉芽肿
黄泽春21:27
主要是这个灌注很高呀，考验人，纠结
张军-华山影像（左右颠倒的世界）21:27
感觉环形的壁有钙化
江桂华，CEO省二医21:27
黎艳，医院影像管理员我潜行研究已久的白线征Scarlett21:28
外环啊？能说吗？
mr.j21:28
大家肯定都很想听听白线征吧！
江桂华，CEO省二医21:28
大家不妨先问一下肺部有无问题
医院X郑能量21:28
CEO江桂华医院影像江教授是指单纯出血？环太厚，增强太显著，怎么解释啊Scarlett21:28
我问过了，说胸片没事
张军-华山影像（左右颠倒的世界）21:28
不过这种表现确实还是转移放前面的
木林森（李新和）21:28
请教白线征
mr.j21:29
只做了胸片，没有问题的！
江桂华，CEO省二医21:29
医院影像，管理员我没有说是单纯出血吧，是肿瘤出血哦席一斌，西京21:29
这个asl确实有点怪异
江桂华，CEO省二医21:29
医院那就不考虑转移了张军-华山影像（左右颠倒的世界）21:29
转移瘤中央出血的化DWI会是低信号
X郑能量21:30
好的，搬好板凳听白线征
江桂华，CEO省二医21:30
既然临近软脑膜强化不明显，黑色素瘤也不放首位，高级别胶质瘤放前面了
黄泽春21:30
亚急性出血DWI图也是高的
江桂华，CEO省二医21:30
张军-华山放射科取决于出血时间啊，张主任席一斌，西京21:31
白线征是非肿瘤
黄泽春21:31
COO医院放射科席一斌?席一斌，西京21:31
CEO江桂华医院影像?你放弃了白线征啊X郑能量21:31
黄泽春-三九脑科·影像新思路，不同时期出血，DWI可以高江桂华，CEO省二医21:32
医院影像，管理员COO医院放射科席一斌准备今年讲讲临影结合看图识病之黑线白线征黄泽春21:32
我改了，放大T2更可靠，我改一下，肉芽肿放前面啦
X郑能量21:32
先预讲
Scarlett21:33
那就让CEO再炮制一下，以后再开吧
江桂华，CEO省二医21:34
黄泽春-三九脑科·影像如果没有ASL，我或许会同意你的意见，而且是真菌感染医院应该有中的吧X郑能量21:35
ASL确实是大问题，要么是梯要么是坑
mr.j21:35
没有耶
席一斌，西京21:36
要不要大家先选良性恶性在进行下一步
孔明义21:36
医院?吴老师，是不是非肿瘤中的常见病，不典型表现？江桂华，CEO省二医21:36
胶质瘤大类都不对吗
医院mr.j21:37
不是胶质瘤
X郑能量21:37
隐匿血管畸形并出血，海绵？
黄泽春21:37
我分这三层
Scarlett21:37
连肿瘤都不是吗？不能是海绵吧？
黄泽春21:37
可能结核更常见一些
mr.j21:37
各位老师觉得瘤壁是什么组织呀？
孔明义21:37
对，要考虑海绵
江桂华，CEO省二医21:38
好吧，那就海绵
黄泽春21:38
海绵不用考虑
mini港湾21:38
海绵不治疗周围的壁不光滑
江桂华，CEO省二医21:38
海绵有时可以高灌注，主要那条供血动脉不支持
三生石上21:38
海绵有那么大的水肿吗？
mini港湾21:39
除非海绵做局部放疗，用刀放疗
mr.j21:39
现在有了一个全新的方向~
江桂华，CEO省二医21:39
如果说结果是淋巴瘤就去跳楼
Scarlett21:39
瘤壁是啥，也不能是纤维
张军-华山影像（左右颠倒的世界）21:39
壁看起来有钙化的成分
X郑能量21:40
都拉住您
Scarlett21:40
哎，钙化真有可能
张军-华山影像（左右颠倒的世界）21:40
CEO江桂华医院影像江神可不能轻易跳啊Scarlett21:40
CEO江桂华医院影像?楼顶都没你位置席一斌，西京21:40
嗯壁有2种可能一种纤维成分伴有钙化或者伴铁黄素
mr.j21:40
为了江老师安全，先告诉大家，不是淋巴瘤啊
mini港湾21:40
他从一楼跳
固执的鱼21:41
江神是往楼上跳吧
江桂华，CEO省二医21:41
实性强化区域又有陈旧性渗血，还是海绵可能性大
张军-华山影像（左右颠倒的世界）21:41
说了半天居然没有对的
席一斌，西京21:41
有对吧
大方向有对的
mr.j21:41
大方向对了~
mini港湾21:41
占位是对的
席一斌，西京21:42
良性是对的吧？
良性血肿算对么？
Scarlett21:42
是不是肿瘤，可以给个准信不？
mr.j21:42
算~
席一斌，西京21:42
如果良性血肿算对，可能还是海绵可能性大
张军-华山影像（左右颠倒的世界）21:42
是不是什么栓子种植啊
mr.j21:42
席老师的大方向对了
刘学军21:43
这么大水肿，先考虑肉芽肿类啊，黑环有可能是真菌感染？
席一斌，西京21:43
良性血肿主要2种
一个单纯血肿，
mini港湾21:43
血肿不对
席一斌，西京21:43
一个海绵血肿
席一斌，西京21:43
有没有出血呢？
刘学军21:43
两个病例都很烧脑
mini港湾21:43
灌注高的，海绵？
张军-华山影像（左右颠倒的世界）21:43
水肿太明显了
mr.j21:44
江老师已经肯定里面的是血的成分了
席一斌，西京21:44
一开始就纠结了那个asl，asl带偏到恶性肿瘤，前面也说了这个asl比较坑人
一般的肉芽肿都不容易出血
江桂华，CEO省二医21:45
张宗军-医院-影像见过海绵窦旁海绵状血管瘤高灌注，血管性病变嘛，出现高灌注可以理解刘学军21:45
真菌类可以
席一斌，西京21:45
除了真菌，结核也可以有少量出血
mini港湾21:45
海绵的问题是周围壁太清楚
脑内的海绵ASL高吗，很少吧，
黄泽春21:46
哪会这么大的水肿，不太可能是海绵宝宝
席一斌，西京21:46
但是真菌还是不太符合
江桂华，CEO省二医21:46
例如毛细血管瘤不就是这么大水肿吗
席一斌，西京21:46
真菌往往表现更恶一点
mr.j21:47
那现在基本就定在海绵和真菌上面了~还有别的意见吗？
席一斌，西京21:48
病史还有其它信息吗
江桂华，CEO省二医21:48
血管源性病变，海绵状血管瘤和毛细血管瘤可能性大
刘学军21:48
海绵一般没这么大水肿
席一斌，西京21:48
没发热
时间呢？
黄泽春21:49
PACNS呢，
mr.j21:49
没有发热，只有反复的头疼~
刘学军21:49
病灶太孤立，增加了难度
席一斌，西京21:49
头疼多长时间？
mr.j21:50
没有明确的发热病史，只有反复的头疼~
一月余，期间反反复复
席一斌，西京21:50
除了头疼还有其它神经症状吗?
mr.j21:51
临床查体没有提示~
席一斌，西京21:51
中枢真菌感染症状往往比较重，如果没有其它症状1个月，还是先不考虑真菌了
孔明义21:52
反复头疼，提示病变可能多次、少量的出血
mr.j21:53
大家支持席老师的意见吗？支持的话那就剩下血管源性病变了
X郑能量21:53
支持
张军-华山影像（左右颠倒的世界）21:53
毛细血管瘤少见但确实会这样
mr.j21:54
水肿这么明显怎么解释
席一斌，西京21:55
没想过具体解释，之前见的海绵急性期有出血的往往水肿也很明显
席一斌，西京21:55
也挺大
张军-华山影像（左右颠倒的世界）21:56
增强扫描瘤体实性部分明显强化，伴穿行细小血管是特点
江桂华，CEO省二医21:56
张宗军-医院-影像应该是病变部位源于静脉血管结构，影响到其回流障碍了江桂华，CEO省二医21:56
张军-华山放射科黄泽春21:56
都有那么完整的环，水肿不太可能那么大
X郑能量21:57
学习了
固执的鱼21:57
学习了
席一斌，西京21:57
对了么有对的可以开了没对继续啊
mr.j21:57
时间不早了，还有别的意见吗？
mini港湾21:58
医院开开砸金蛋吧mr.j21:58
时间不早了~我们看看病理结果吧
张军-华山影像（左右颠倒的世界）21:58
江神想的比较全面
席一斌，西京21:59
这个病理基本是支持海绵的
黄泽春21:59
医院?病理图片申永国，医院22:00
海绵竟然这么大水肿
黄泽春22:00
第二例颠覆三观
席一斌，西京22:00
但是对你这个asl还是存怀疑态度
mr.j22:00
病理图片得找病理科要才行了
江桂华，CEO省二医22:00
医院在你的提醒下，大伙都回到了正确的轨道上黄泽春22:00
病理有没有淋巴细胞呀
医院申永国，医院22:01
高灌忽悠人
江桂华，CEO省二医22:01
医院申永国你不是拿出过毛细血管瘤也这么大水种吗mr.j22:01
病理就一句话描述都没有
张军-华山影像（左右颠倒的世界）22:01
病理没有详细的镜下结果
申永国，医院22:01
少见
黄泽春22:01
这病理不靠谱
江桂华，CEO省二医22:01
血管性病变可以高灌注，大家习惯就好
席一斌，西京22:01
水肿出血时候可以的
mini港湾22:02
你没去仔细查病理
医院席一斌，西京22:02
不是asl有时候感觉机器会抽风啊
mr.j22:02
待我请教一下病理科的老师在回复大家
申永国，医院22:02
第一个胶母真是受教
mini港湾22:02
这个要看病理的仔细描述和图片
还有临床的病史是否可靠
江桂华，CEO省二医22:02
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