患者信息
男，47岁
主诉：右眼球突出、右额顶部轻微疼痛、左侧肢体活动不灵5个月。
患者5个月前无明显诱因出现右侧眼球突出，伴右额顶部轻微疼痛，阵发性，无恶心呕吐，同时出现左侧肢体运动欠灵活，乏力，无肢体抽搐，未治疗，近1周来患者左侧肢体运动障碍加重，以上肢显著。
在济南某院就诊，行颅脑CT检查，考虑右侧颞顶叶占位性病变，建议MRI进一步检查。为求进一步治疗，特来我院就诊，门诊以“颅内肿瘤”收入院。患者自发病来，神志清，精神可，饮食睡眠正常，理解力、智力、记忆力正常，言语流利，无乏力及明显消瘦，大小便正常。
影像检查
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小编留言：这些患者是别人的，但这些症状你工作中也可能会遇到，学习才是前进的唯一路径，有思考才有进步哦！
1
诊断
（右额顶）脑膜瘤（WHOⅠ-Ⅱ级）
2
影像表现
MR平扫及增强示：
右侧颞底前部、右侧蝶窦及翼腭窝内见不规则形等T1等T2异常信号，注入Gd-DTPA后病灶呈不均质明显强化，病灶下方咽旁间隙及翼内外肌明显肿胀。右侧大脑半球见囊状长T1长T2异常信号，内见分隔，范围约8.3×5.1×5.6cm，T2-Flair呈低信号，注入Gd-DTPA后未见强化；周围脑组织及右侧侧脑室受压移位变形，中线结构向左侧移位。左侧大脑半球内未见明显异常信号。
右侧颞底前部、右侧蝶窦及翼腭窝内团块病变，并右侧大脑半球囊性病变，符合恶性肿瘤MR表现。
病例要点
判断脑膜尾征应注意以下三点
①在两个以上不同方位切面上，连续有两幅以上图像显示“脑膜尾征”；
②与肿瘤相连的硬脑膜厚度增加；
③构成“脑膜尾征”的硬脑膜比脑膜瘤本身的强化更显著。
脑膜瘤为脑外肿瘤，下列征象提示肿瘤位于脑外：
①肿瘤与颅骨或硬膜面呈宽基底连接
②脑白质塌陷征
③MR图像上肿瘤与脑表面之间有脑脊液或点状或条状血管流空信号
④肿瘤周围低信号环带
另外，肿瘤邻近颅骨的改变也有助于脑膜瘤的诊断。
脑膜瘤多为良性肿瘤，以下几点提示恶性脑膜瘤：
①恶性脑膜瘤因无包膜，可侵及脑组织内，所以，肿瘤境界常不清楚。
②由于恶性脑膜瘤生长迅速，向各个方向生长不均匀，且呈侵袭性生长，所以，肿瘤形态不规则，可呈分叶状。
③肿瘤内坏死囊变常见，坏死囊变区CT扫描呈低密度，MRT1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描坏死囊变区不强化，整个肿瘤呈不均质强化
④肿瘤周围水肿区MR氢质子波谱显示NAA波降低和Cho升高，提示肿瘤与周围脑组织境界不清楚，部分脑组织被肿瘤侵犯。
另外，脑膜尾征短、粗、不规则，邻近颅骨破坏，肿瘤内出血也对提示脑膜瘤为恶性有一定参考价值。
影像特征
X线
头颅平片：颅内高压综合征，松果体钙斑移位，骨质改变，肿瘤钙化，血管压迹增粗。
脑血管造影：脑血管移位，肿瘤内血管可显影。
CT
典型表现：1、肿瘤以宽基与颅骨或硬脑膜相连；2、颅骨增厚、破坏或变薄（脑外肿瘤征象）；3、CT平扫病灶呈等密度或稍高密度，少数混有大小不等的低密度区，代表瘤内坏死囊变,部分有瘤周水肿；4、部分瘤内钙化，钙化灶大小不等，形态各异，可呈现斑点状或弧线形，也可为整个瘤体沙粒样钙化；5、增强扫描，常表现为均匀显著强化，边缘锐利。
非典型表现：具有非典型表现的肿瘤约占2%~14%。
可为：1、全瘤以囊性为主；2、肿瘤内密度不均匀；3、环形强化；4、壁结节；5、全瘤密度低，并呈不均匀强化；6、瘤内有高密度出血灶；7、肿瘤完全钙化；8、骨化性脑膜瘤；9、瘤周脑脊液样低密度区；10、酷似脑内的肿瘤；11、多发性脑膜瘤。
肿瘤周围可见低密度环，其原因有：1、瘤周水肿；2、扩大的蛛网膜下腔，局部脑脊液潴留；3、白质脱髓鞘；4、局部脑软化造成。
MRI
1、脑膜瘤在T1WI呈等信号或稍低信号，T2WI呈等信号或稍高信号；2、肿瘤内部信号不均（颗粒状、斑点状、轮辐状）；3、瘤周水肿在T1WI上为低信号，T2WI上为高信号；4、T1WI脑膜瘤周围可见低信号环（肿瘤包膜）；5、增强扫描肿瘤出现明显强化，邻近脑膜发生鼠尾状强化（脑膜尾征）6、骨质改变。
鉴别诊断
1、海绵状血管瘤
尽管海绵状血管瘤和脑膜瘤在发病年龄和发病性别上极为相似，在硬脑膜海绵状血管瘤和脑膜瘤的MR影像鉴别诊断中，以T2加权像上肿瘤表现为高信号最有鉴别意义。强烈提示硬脑膜海绵状血管瘤的可能性。虽然少数脑膜瘤也可以有长T2信号表现。海绵状血管瘤的强化幅度很明显，与脑膜瘤经常表现为中度强化有所不同。
除此以外，海绵状血管瘤多造成骨破坏，邻近蛛网膜下腔变窄，脑膜瘤则以骨质增生为主，邻近蛛网膜下腔增宽。
2、淋巴瘤
位于脑表面的淋巴瘤与脑膜关系密切，需与脑膜瘤鉴别。淋巴瘤的密度或信号强度均与脑膜瘤相似，增强扫描的强化幅度也与脑膜瘤相同。从不同的平面去观察肿瘤的确切位置对于鉴别诊断更为重要。脑膜瘤为脑外肿瘤，经常伴有皮层内移、邻近蛛网膜下腔增宽和邻近脑膜强化等征象。脑表面淋巴瘤位于脑本质内，不具有上述脑外肿瘤的间接征象。
3、髓母细胞瘤
由于小脑半球髓母细胞瘤多靠近小脑表面，MR信号强度与脑膜瘤相似，多发生于儿童，成年人发病时经常误诊为脑膜瘤。鉴别诊断的关键点在于肿瘤的定位。
4、位于大脑半球凸面完全钙化的脑膜瘤与颅骨致密骨瘤鉴别
CT扫描骨窗上与颅骨密度相同者为骨瘤，骨窗上显著低于颅骨密度或密度明显不均质者为脑膜瘤钙化。
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