在中枢神经系统(CNS)的所有肿瘤中，胶质瘤是最致命和最具侵袭性的，发病率占颅内肿瘤的一半以上，胶质瘤目前全世界通用的治疗方法是先行手术治疗，术后依据病理检查结果和肿瘤的切除程度，确定是否需放化疗以及放化疗方案。
其中，手术是胶质瘤治疗过程中最重要的一个环节，手术的指导原则为在安全的范围内最大程度的切除肿瘤，如何能最大范围的切除肿瘤，并且能最大程度的保护好脑功能，是手术的难点所在，特别是脑功能区的胶质瘤手术，更是难以做到两全其美。
（图片来源于网络，仅供参考）
我们医师团队采用目前先进的多模态技术（术中神经生理监测、术中唤醒、神经导航、术中彩超）完成多例功能区胶质瘤，效果良好，现部分分享如下：
病例一
简要病情
中年女性患者，以“癫痫发作2月余，再次发作1天”为主诉入院。
头颅MRI：左侧额叶异常信号，考虑胶质瘤可能。
入院查体：神志清，精神一般，四肢肌力、感觉正常。
入院诊断：1、左额顶叶占位；2、癫痫。
诊疗经过
入院后完善相关检查，排除手术禁忌症后行“唤醒麻醉下中央前回区肿瘤切除术”；手术过程顺利，术后患者恢复良好，未再次出现癫痫发作症状，四肢肌力、感觉正常，活动自如，顺利出院
术前磁共振影像
磁共振提示病变临近中央前回（肢体运动中枢）
（以上图片可左右滑动观看）
术中电生理
术中将记录电极分别放置在中央前回和中央后回，观察体表诱发电位的波形变化，如波形翻转，即可确定中央沟位置，也就精确确定了中央前回和中央后回的位置。
（以上图片可左右滑动观看）
术中彩超
术中彩超提示病变为强回声，精确确定病变位置位于中央前沟深部。
术中图片
手术在唤醒状态下进一步明确中央前后回，经中央前沟微侵袭入路，见肿瘤位于中央前沟深部，呈灰白色，质地软韧，边界不清，大小约2*2.5*2厘米，肿瘤全切，中央前回保护良好，术中唤醒明确无肢体功能障碍。
术后CT
术后磁共振
（以上图片可左右滑动观看）
病理结果
结合形态及免疫组化，符合弥漫性星形细胞瘤，WHOII级。
此手术难点主要是，如何精确确定中央前回（运动中枢）位置和肿瘤位置，因此采用术中彩超、术中唤醒及神经电生理监测技术，精准的确定了中央前回的位置和肿瘤位置，做到了最大程度的切除肿瘤同时最大程度的保护脑功能，术后患者无任何并发症。
病例二
简要病情
老年男性患者，以“间断性头痛7月，加重1月余”为主诉入院”。
头颅颅MRI：右颞岛叶占位性。
入院查体：神志清，精神差，右侧侧肢肌力、肌张力正常，右上肢肌力正常，左下肢肌力V-，肌张力正常。
入院诊断：1、右颞岛叶占位性病变,2、高血压病。
诊疗经过
入院后完善相关检查，行“右颞岛叶肿瘤切除术并化疗泵植入术”，手术顺利，术后神志清，术后前3天左侧肢体肌力略有下降为Ⅳ级，术后7天左侧肢体肌力恢复正常，无其他并发症，恢复良好，顺利康复出院。
术前磁共振检查
术前磁共振示：病变位于右侧颞岛叶，肿瘤强化明显，考虑高级别胶质瘤。
（以上图片可左右滑动观看）
术中影像
（以上图片可左右滑动观看）
术中发现
肿瘤位于右侧颞叶及岛叶，肿瘤大小约5*5.5*6厘米，边界不清，肿瘤包绕右侧大脑中动脉的M2段及M3段，我们采用术中荧光造影的方法，确定肿瘤边界（图中黄绿色部分为肿瘤，），沿边界切除肿瘤，肿瘤基本全切，大血管保护良好。
术后CT
术后磁共振检查
术后磁共振示肿瘤全切。
（以上图片可左右滑动观看）
病理结果
高级别胶质瘤，结合免疫组化及形态学，符合胶质母细胞瘤，WHOIV级。
该例患者的手术难点为如何确定肿瘤的边界，因考虑该患者的肿瘤强化明显，我们采用的办法为术中荧光造影，推注造影剂后，肿瘤显示为黄绿色，脑组织为白色，出现相对边界，再结合肿瘤的质地，基本能准确确定肿瘤边界，沿该边界切除肿瘤，能最大程度的切除肿瘤，同时能最大程度的保护脑组织，该患者术后的磁共振提示肿瘤全切，且患者术后脑功能基本正常。
病例三
简要病情
青年男性患者，以“头晕伴右侧肢体麻木2月余”为主诉入院。
头颅MRI：“左侧颞叶、左侧岛叶病变，考虑低级别胶质瘤可能”。
入院查体：神志清，言语欠流畅，四肢肌张力正常。
入院诊断：左侧颞岛叶胶质瘤。
诊疗经过
入院后完善MRS、DTI等相关检查，1、左侧颞叶、岛叶占位，结合MRS分析提示星形细胞瘤可能性大；2、DTI示双侧皮质脊髓束及胼胝体未见明显异常，根据检查提示，有手术适应症，因肿瘤位于左侧颞岛叶功能区，为尽可能保护脑组织功能，采用“唤醒麻醉下左颞岛叶胶质瘤切除术”。
术中彩超确定肿瘤位置，唤醒患者，确定语言中枢位置，在非功能区切开颞叶脑组织，手术顺利，术后恢复良好，头晕及肢体麻木症状痊愈，四肢肌力正常，康复出院。
术前磁共振
术前磁共振示：病变位于左侧颞岛叶。
（以上图片可左右滑动观看）
术中唤醒图
我院清醒麻醉团队采用的麻醉方式为保留自主呼吸的全身麻醉，患者处于深度睡眠状态，呼唤即可苏醒，气管插管经鼻置声门上以保证患者可以说话，这是目前最先进的唤醒麻醉方式。
术中电生理监测
术中唤醒患者后，病人遵嘱说话，应用刺激电极刺激脑皮层，如患者言语中断，该处皮层即为语言中枢。该患者在骨窗范围内的脑皮层均进行电刺激，从颞极往后8厘米（通常颞极往后5厘米为手术切除的安全区域）的区域内，未发现语言受限，同时在额下回后份亦未发现语言区，考虑患者的语言中枢因肿瘤压迫后移。在近基底节区域行皮层下电刺激未发现肢体运动障碍。
术中影像
术中见肿瘤位于左颞岛叶，肿瘤大小约7*5*5厘米，灰黄色，血供丰富，边界不清，肿瘤包绕大脑中动脉及其分支，因术中脑皮层未发现语言中枢，大胆切除肿瘤，肿瘤镜下全切。
术后CT
术后磁共振
术后磁共振示肿瘤基本全切。
术后病理
结合免疫组化及形态学，符合弥漫性星形细胞瘤，WHOⅡ级。
该例患者的手术重点是保护语言中枢，因此需精确确定语言中枢位置，我们采用术中唤醒结合神经电生理监测，明确语言中枢的位置，给予保护，术后患者语言功能正常，对于内囊及基底节区脑组织的保护亦比较确切。
小结
清醒麻醉及神经电生理监测技术在脑功能区肿瘤切除术中的价值值得肯定。特别是位于优势侧颞岛叶或肢体运动区，采用术中唤醒及神经电生理监测技术可避免损伤功能区，以最大程度切除肿瘤。
岛叶肿瘤与周围组织黏连较重，包绕大脑中动脉及周围神经，如操作不当，可导致大出血及神经损害，因此术中需逐步切除肿瘤，逐点清除与血管黏连的肿瘤，注意保护血管及内囊区域。
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