推荐手术病人麻醉与体位那些事赫尔

不同手术体位麻醉那些事

本文节选自JuhaHernesniemi《赫尔辛基显微神经外科学的基础与技巧》中译本；

主译：毛颖；版权归复旦大学出版社出版。

神经外科医生和麻醉医生的工作紧密结合.优化手术流程以保证不因体位不当影响病人情况、麻醉医生负责:确保患者体位摆放期间及摆放后的氧合、通气和CPP稳定，尽管有可能出现短期中断监测的情况在体位摆放期间，麻醉医生必须亲自监督气管插管和连接在呼吸机的通气管路在正确位置。我们必须要牢记于心.在体位摆放期间或实际手术过程中，存在意外压迫气道的可能性。因此在操作过程中，呼吸机和麻醉团队被放在病人的左侧。若侧卧位则是病人面对着的一侧这是管理病人气道的最佳摆放方式。另外，静脉和动脉导管应连接牢固。用于麻醉剂和血管活性药物给药的静脉通路，应该在任何体位的情况下都能看到，并在麻醉期间方便操作必须特别注意防止颈部过度旋转或倾斜，以避免周围神经损伤：

仰卧位

头部均需抬高到高于心脏水平位置20cm处（图1)。在仰卧位进行麻醉诱导。不会产生严重的心血管不良反应。气管插管移位的风险也是最小的：在仰卧位上肺部的功能残腔可以通过轻微调高上半身来保留。另外，手臂要被放在身体两侧。

图1：仰卧位。

俯卧位、侧卧位和跪俯卧位

在体位摆放开始之前，需要提供足够深度的麻醉和肌松。否则，气管插管的患者可能会开始咳嗽。

与仰卧位不同，据报道俯卧位的心输出量减少17-24%，这一点与坐位相似（图2）。然而，俯卧位心输出量的降低并不一定导致低血压。侧卧位上也能观察到心输出量的显著下降或者低血压的情况。因此，当患者体位变化时必须调整动脉传感器至Monro孔的水平，以观察体位变化的同时是否出现低血压。如果出现任何血流动力学的问题，需准备从静脉注射血管活性药物改善CPP。

侧俯卧位（图3）或者俯卧位可能降低肺功能。但是，在侧卧位上，不受压侧肺的功能残气量也可能会增加，以代偿受压侧肺形成的膨胀不全。除此之外，俯卧位也被证明能增加肺的功能残气量。

胸椎或腰椎手术通常是应用俯卧位(图2)或跪膝位（图4A)进行的：头部被固定在头托上，下面有一面镜子，可以在麻醉期间观察患者的眼睛和气管插管。轮杆可以让胸部和腹部自由移动。此外，将病人放置在俯卧位时要非常注意小心，以避免压迫前额或眼眶（可能造成视网膜缺血和失明），以及压迫腋下、乳房、髂嵴、腹股沟血管、阴茎和膝盖。

图2A俯卧在侧面；B头端；C用胶垫支撑病人。

图3从侧俯卧位面对麻醉医生的一侧(A)可以无阻碍地管理患者气道：（B)从头端观察该体位。

图4(A)跪膝位.（B)头托；图5A如果手术台需要向前倾，腿托可以支撑病人。

坐位

在赫尔辛基神经外科，自年开始，坐位就被用于某些特定的后颅窝手术中.而在20世纪60年代早期到80年代末所有前庭神经鞘瘤的手术均采用直立位。如今，侧俯卧位被用于这些病变的手术，图5中展示了现在用于幕下小脑上和第四脑室后正中入路的坐姿。

图5B坐位用于幕下小脑上和第四脑室入路；C：抗压力裤；

坐位一般禁忌证是严重的充血性心力衰竭，未控制的高血压、站立和清醒时的脑缺血以及年龄6个月或者80岁、脑室心房分流.已知的卵圆孔未闭或右心房压力超过左心房压力时。

在摆放体位开始之前.所有的成年患者需穿抗重力裤，它可以充入压缩空气以达到约40mmHg的压力，减少集中在下肢的静脉血。对于儿童，可通过弹力绷带缠绕在小腿和大腿达到同样的目的。根据主管麻醉师的意见，静脉输注醋酸林格液或胶体溶液。固定Mayfield头架时病人仍保持仰卧位。

对于成人，目标MAP---在Monro孔水平的测量值——应达到60mmHg或者更高，且（或）收缩压达到mmHg或更高：心前区多普勒超声探头放置在胸骨右侧第五肋间，以检测出可能的静脉空气栓塞。患者接受容量控制正常通气（目标PaC02=4.4~5.0kPa),%的吸氧浓度，不给予呼气末正压，不给予病人N20。麻醉诱导后进行动脉血气分析.此后根据临床需要进行复査。在没有改变通气或者动脉血压下降时，疑似静脉空气栓塞的情况[心前区多普勒出现异常声音，eiC02突降0.3kPa(=0.3%)]要立即通知神经外科医生。在一些情况下，用手轻轻按压颈静脉.可以帮助神经外科医生确定空气进入的地方神经外科医生封闭泄露的第一步是用浸泡生理盐水的敷枓播盖漏口，然后再用骨蜡封闭骨窦或用双极电凝出血的静脉。我们不试图从右心房吸除空气。手术台只有在出现血流动力学紊乱时才可倾斜：