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前言神经胶质瘤是颅内最常见的原发性恶性肿瘤，多呈侵润性生长，其生物学特性决定了术中无法明确肿瘤边界，是外科治疗的难点，并且肿瘤全切程度与胶质瘤术后生存期及生存质量密切相关[1]，因此，最大程度切除肿瘤的同时兼顾保护神经功能已成为现代显微神经外科追求的目标。近年来，神经导航融合术中超声定位已广泛应用于神经外科手术，成为脑功能区胶质瘤切除术新的辅助手段[2]。
本文探讨和评价两者联合应用对提高肿瘤全切率，加强功能区保护，减少术后神经功能缺损的临床应用价值和手术技术策略。
超声神经导航引导下行脑胶质瘤切除临床资料
患者男，58岁，以“肢体抽搐6小时，再发加重伴意识朦胧1小时”为主诉入院。入院查体：神志淡漠，左侧上肢肌力5级，左侧下肢肌力3级，右侧上肢肌力3级。右侧下肢肌力3级，肌张力适中。右侧Babinski征阴性，左侧未引出。查看神经组MRI描述：左侧额叶见类椭圆形T1WI稍低、T2WI稍高信号影，大小约为4.9*3.7cm，增强扫描呈花环样强化，病灶内侧缘近胼胝体区亦见结节样环形强化灶，大小约9*6mm；MRS示病灶区代谢曲线异常，Cho明显增高、NAA减低，病灶中心区见Lip峰，病灶及周围水肿区见Lac峰；DTI示左侧额叶神经纤维束走行显示不清；邻近皮质脊髓束受压移位；病灶周围见较大范围T2WI低信号水肿带，左侧侧脑室前角受压，中线结构稍向右侧偏移。神经组MRI如（图组1）。神经组MRI诊断：左侧额叶占位，并其内侧子灶形成，考虑胶质瘤（WHOIV级），周围较大范围水肿，局部神经纤维束破坏，中线结构稍向右侧偏移。
图组1
图2
手术记录（手术过程如图2）：患者全麻满意后注射荧光素钠，取仰卧位，头右偏，头架固定稳妥，神经导航确定肿瘤位置（如图组3），常规消毒铺巾，取左额弧形切口长约12cm，逐层切开至骨膜层，掀开皮瓣，皮瓣翻向前，游离左额骨膜，于左颞顶部钻一孔，铣刀呈一大小约5*6cm矩形骨瓣，见额窦开放，予以消毒并以骨蜡严密封堵，悬吊硬膜。神经导航再次确认肿瘤位置（如图组4-5），上荧光显微镜，剪开硬膜，切除额叶脑皮质约2cm，可见肿瘤组织（如图组6），质软，与周围组织界限欠清，血运丰富，可见周围脑组织胶质增生，沿胶质反应层切除肿瘤组织，术中反复荧光确认肿瘤边界，镜下完整切除肿瘤主体，术中超声（如图7）与神经导航连续，应用术中超声修正神经导航脑组织漂移，神经导航下，寻找侧脑室旁子瘤，确认肿瘤位置，切除表面脑组织，荧光显微镜下可见子瘤明显染色，沿肿瘤边缘胶质反应层切除子瘤，创面严格止血并铺放可吸收止血纱，冲洗未见活动性出血后，严密缝合硬脑膜，强生5.08*5.08cn人工硬膜修补，三枚钛链接片还纳固定骨瓣，缝合头皮各层。术毕，术后安返病房予以营养神经，预防癫痫，改善循环，补液等对症支持治疗。切除之额叶肿物（如图8）送病理。
图组3
图组4
图组5
图组6
图7
图8
病理报告：大体检查：（左额）（1）送检组织一块，5*4*4cm，表面似有包膜，切面灰黄灰褐，质软。（2）胶质瘤子瘤：结节样物1*0.9*0.3cm，灰白灰黄，质中。病理诊断：（左额）胶质母细胞瘤（WHOIV级）。免疫组化结果：肿瘤细胞GPAP（+），Olig-2（-），NeuN（-），IDH-1（-），ARTX（部分+），MGMT（-），Ki67（+，约25%），AE1/AE3（-）。术后第一天神经组MRI描述：颅脑术后，左侧额颞顶部局部颅骨骨皮质不连续，邻近脑实质内见气体密度影，局部颅板下见弧形T2WI高信号影，宽约8mm；左侧额叶见片状T1WI低信号、T2WI高信号，其边缘呈T1WI高信号，增强扫描未见异常强化灶，周围见水肿带，左侧脑室受压变形，中线结构略向右移。术后神经组MRI（如图组9）。术后神经组MRI诊断：颅脑术后改变；气颅脑；局部左侧额部硬膜下少量积液；左额叶水肿，伴局部脑缺损及边缘少量渗血。
图组9
讨论
神经导航（无框架立体定向系统）于年首次由Roberts报道，是将计算机软件、影像学、立体定向及显微外科技术相结合的综合系统，其优势在于立体定向定位精确度高，可精准的确定病理结构位置关系，增加手术的安全性，该技术于年引入我国[3-4]之后，被广泛的应用于临床。
该技术与以往手术相比较，以往手术单纯依靠术前影像资料确定肿瘤的位置，手术设计皮瓣及骨瓣存在较大的偏差，而再次修正手术入路无疑将增大手术损伤，增加术后并发症发生率。神经导航对肿瘤的定位精确度较传统定位精确，结合术前影像学图像经工作站处理后能准确显示出肿瘤的三维空间位置及与邻近的重要功能区，包括神经纤维束的走行关系，有助于手术切口位置及范围的准确选择，在保证肿瘤充分暴露的前提下，尽可能的减少手术创伤。但单纯应用神经导航尚未能完全解决重要功能区使手术全切除肿瘤受到限制这一难题，此时须导航下通过注射荧光素钠界定肿瘤边界可以实现肿瘤全切除[5]。但由于肿瘤性质、部位、瘤周水肿的动态变化及脱水剂的应用等诸多术前因素，体位改变、脑脊液丢失，开颅后脑表压力变化等术中影响，术中神经导航不可避免会发生不同程度的脑组织影像漂移[6]，即靶区漂移，影响导航的精确性。此时术中联合应用超声导航可达到救过补阙的效果,对肿瘤位置及边界进行重新界定和修正[7-8]，术中实时超声利用不同组织不同反射强度产生的回声图像差异，可精准断定和区分病变与正常脑组织的关系，另外超声可以观察病灶和大血管之间的关系，可有效避免损伤正常神经血管结构，做到最大化切除病理组织的同时，达到保护功能区的目的。
神经导航联合术中超声可优势互补，相互协同，通过选择设计个体化的手术人路，在导航系统术中实时定位病灶引导下利用合理的脑自然间隙，到达和准确切除病灶。术中联合超声辅助神经导航技术可以更立体化、动态、针对单一个体对患者功能区进行三维定位，准确地判断皮层功能区位置，以助于在保护脑功能皮层及传导束的前提下，最大限度地切除肿瘤组织，即使发生术中出血等影响无法准确设定切除范围的情况时，通过神经导航也可以准确判断出病灶边界和切除范围，减少移位误差，在一定程度上减少了对功能区的破坏，并最大限度的切除肿瘤组织[9]。超声神经导航系统的应用在很大程度上对手术切除范围起到了较精确的指导作用,术中能够实时对病变周围结构的整体把握,减少对患者正常功能区的破坏和术后并发症的发生[10],为脑肿瘤实施微创手术提供了良好的技术保证。
参考文献
[1]HARDESTYDA,SANAIN.Thevalueofgliomaextentofresectioninthemodernneurosurgicalera[J].FrontNeurol,,3:.
[2]STENOA,HOLLYV,MENDELP,etal.Navigated3D-ultrasoundversusconventionalneuronavigationduringawakeresectionsofeloquentlow-gradegliomas:a
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