年近六旬的陈大妈，最近两年视力持续下降。她猜想这是老人常见的白内障作怪，于医院手术摘除了白内障。没想到术后她的视力不仅不见好转，反而越来越差。后来，进一步检查被确诊为脑垂体瘤，原来这才是造成其视力下降的主要原因。经手术切除肿瘤后，她的视力有了改善，一段时间后基本恢复正常。
1疾病介绍脑垂体瘤（pituitaryadenoma）早期由于肿瘤体积较小，常无视力、视野障碍。如未能及时就医，肿瘤逐步长大，向上生长压迫视神经、损害视交叉，则出现视野缺损，外上象限首先受影响，红视野最先表现出来。此时病人在路上行走时易碰撞路边行人或障碍物。以后病变增大、压迫较重，则白视野也受影响，渐至双颞侧偏盲。如果未及时治疗，视野缺损可再扩大，并且视力也有减退，以致全盲。
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视力不好，要记得查头颅核磁共振排除垂体瘤
红色箭头提示垂体瘤压迫视神经
2疾病的主要危害视力障碍为最常见最主要的临床表现，初期常有眶后部疼痛与胀感、视物模糊，继之症状加重，表视为视力明显降低或丧失。?
垂体瘤导致的视野缺损表现为双颞侧偏盲：肿瘤压迫所致两侧神经传导至鼻侧视网膜视觉的纤维受累时，不能接受双侧光刺激而出现双颞侧偏盲。肿瘤逐渐长大时，因一侧受压重而失去视觉功能则一侧全盲，另一侧为颞侧偏盲，最后两侧均呈全盲。因此，应该早发现早治疗。
3垂体瘤的治疗1.综合治疗
垂体瘤的治疗主要包括手术、药物及放射治疗三种。正是由于没有一种方法可以达到完全治愈的目的，所以各种治疗方法各有利弊，应该根据患者垂体瘤的大小、激素分泌的情况、并发症及共患疾病的情况、患者的年龄、是否有生育要求以及患者的经济情况制定个体化的治疗方案。?
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垂体瘤的治疗是一个多科室协作的综合治疗过程。
2.放疗
由于垂体瘤属于腺瘤，本身对放疗的敏感性较差，放疗后70%-80%的患者出现垂体功能降低，降低了患者的生活质量，所以放疗只适用于手术残余、不能耐受手术、对药物不敏感、有共患疾病不能够接受手术或药物治疗的患者。
3.药物治疗
对于垂体泌乳素分泌型肿瘤，90%以上的患者（无论是微腺瘤还是大腺瘤）都可以用多巴胺激动剂（短效制剂溴隐亭，长效制剂卡麦角林）控制PRL水平，使肿瘤的体积缩小。只有那些对该类药物过敏或不耐受、肿瘤压迫导致的急性症状需要急诊手术解压或患者不愿意接受手术治疗的泌乳素瘤病人，才选择手术治疗。在服用溴隐亭治疗期间，应该逐渐增加溴隐亭的剂量，直到血清PRL水平降至正常水平以后，调整剂量长期维持治疗。生长激素分泌型肿瘤的患者不论接受何种治疗，都应该达到以下几个治疗目标：消除肿瘤，减少肿瘤的复发，GH达标，缓解临床症状，尽量保全垂体功能，提高患者的生活质量，延长患者的寿命。对于生长激素分泌型垂体瘤，近20年的主要进展是生长抑素类似物的应用。
4.手术治疗
目前对垂体瘤的治疗还是以手术为主，辅以药物治疗、放射治疗。垂体瘤的位置在鞍区，周围有视神经、颈内动脉、下丘脑等重要神经结构，所以手术还是有一定风险的。目前手术方法有经蝶窦，开颅和伽马刀。瘤体直径大于3厘米与视神经粘连或视力受损的肿瘤可先行手术治疗，手术必须达到视神经充分减压，术后再行伽玛刀治疗。
术前准备：经蝶入路术前3天常规口服抗生素和强的松（ACTH腺瘤除外），抗生素眼药水滴鼻。有的病例根据内分泌检查补充相应激素，术前1天剪鼻毛及鼻腔清理。经额底入路手术前按常规全麻术前准备，术前3天口服强的松，术前30分钟预防性应用抗生素。良好的术前准备包括心理准备可以使患者更好适应围手术期的应激状态，预防感染的发生。
手术方法
经单鼻孔-蝶窦入路:全麻后取仰卧位,头略后仰。用1∶肾上腺素盐水棉条沿鼻道填塞，切开鼻中隔粘膜与皮肤交界处,分离达蝶窦前壁。断开梨状骨与鼻中隔软骨交界处,撑开鼻内窥镜，找到蝶窦开口后咬除蝶窦前壁。清除蝶窦内粘膜。打开鞍底直径1cm左右，切开肿瘤包膜,用吸引器、刮匙及肿瘤钳在镜下分块切除肿瘤至鞍隔塌陷。
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经单鼻孔-蝶窦入路切除垂体瘤示意图
经双额底入路：仰卧位,头后仰20°，取额部发际内冠状切口。跨中线额骨骨窗Ф4-6cm，骨窗下方平前颅底，外侧达双侧颞上线。横行剪开硬脑膜，结扎切断前方上矢状窦，轻轻牵开双侧额叶暴露双侧嗅神经，松解嗅神经表面蛛网膜，显露视交叉前间隙的鞍膈，以自动牵开器牵开（见图1）。沿蛛网膜间隙分离瘤壁，打开鞍膈硬脑膜，先行囊内分块切除肿瘤，再切除瘤壁，避免过度牵拉造成邻近组织的损伤，同时特别注意对垂体柄的辨认和保护（见图2）。
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术后随访及注意事项
垂体瘤术后仍有可能复发，因此需定期复查。一旦减压充分，术后视力均有不同程度的恢复。术后常规给予激素（ACTH腺瘤除外）、抗生素及止血药物，注意监测激素水平、尿量及电解质。对于经蝶垂体瘤未全切者术后予以放疗。
未完待续
王旭辉个人简介
王旭辉，男，39岁，中美联合培养医学博士，副主任医师，副教授，上海市医学会神经肿瘤学组委员，医院临床神经肿瘤组组长。医院神经外科从事临床工作11年余，具备丰富的手术经验及精准的显微镜下操作技术、颅底内窥镜和血管介入诊疗技术。擅长各种脑脊髓肿瘤，如脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、胶质瘤以及椎管肿瘤等的诊断和手术治疗。熟练掌握颅内动脉瘤的手术夹闭和介入治疗、颈动脉狭窄支架植入术以及缺血性脑血管病的颅内外血管搭桥术。多年来参加三叉神经痛和面肌痉挛微创手术两千余例，有丰富的临床经验。曾赴颅底内窥镜排名世界第一的美国匹兹堡大学医学中心（UPMC）医院留学一年，重点进行了经鼻内窥镜下颅底解剖及临床应用研究。获国家实用新型专利授权四项。主编专著一部，参编四部。发表SCI文章影响因子12分，参加国家自然科学基金、上海市科委、上海市卫计委等课题研究。
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