近30年来，随着HIV的流行和免疫抑制剂的使用，免疫功能不全人群患中枢神经系统淋巴瘤逐渐增多，且该病在免疫功能正常人群中的发病率也快速上升，尤以男性为主，其发病率增长速度甚至已经超过脑胶质瘤。对于中枢神经系统淋巴瘤的研究也进一步发展，年WHO中枢神经系统肿瘤分类中将其单独归为一类，包含中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤、免疫缺陷相关性中枢神经系统淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤、中枢神经系统低级别B细胞淋巴瘤、中枢神经系统T细胞和NK/T细胞淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤（ALK阳性）、间变大细胞淋巴瘤（ALK阴性）、硬膜黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。
概念及分级脑内淋巴瘤（lymphadenoma）分为原发性淋巴瘤和继发性淋巴瘤，以继发性淋巴瘤多见，继发性淋巴瘤实际上是系统性淋巴瘤的脑内侵犯。原发性淋巴瘤由Bailey在年首次提出，由于肿瘤围绕血管生长，很难与一些血管周围的小细胞肿瘤区分开，因此当时被命名为“血管周围肉瘤”，随着研究的深入，研究者发现这种肿瘤来源于淋巴细胞，仅局限于中枢神经系统，并没有其他系统受累，但是正常的脑组织缺乏内生的淋巴组织，因此其发病机制目前仍不清楚。脑内原发性淋巴瘤组织学相当于WHOⅣ级。
流行病学脑内原发性淋巴瘤是颅内的一种少见肿瘤，其发病率和患者的免疫状态密切相关，好发于免疫功能不全的人群中，但近几十年其发病率在免疫功能不全及免疫功能正常的人群中均明显增加，目前约占所有颅内原发恶性肿瘤的6%。脑内原发性淋巴瘤唯一确定的危险因素是免疫功能不全，在免疫功能不全的脑内原发性淋巴瘤患者中艾滋病患者占大多数，因此，在所有脑内原发性淋巴瘤患者中建议排除HIV感染。免疫功能正常的患者发病年龄多数在45~70岁，中位年龄在55岁左右；而存在免疫缺陷的患者，发病年龄明显较免疫正常者低，中位年龄在32岁左右。国外文献报道其发病率无明显性别差异，而国内大多数报道男性略多于女性。
临床及预后脑内原发性淋巴瘤在生物学行为及临床预后等方面与系统性淋巴瘤不同，它是一种仅局限于中枢神经系统的侵袭性肿瘤，具有弥漫生长及多灶性的特点，因此其临床表现多样但没有特异性，主要与病灶部位及患者的免疫状态相关。由于侵袭性较高，临床预后差，其中位生存期为17~45个月，3年生存率仅(36±5)%，而国内报道的中位生存期仅14.5个月。该肿瘤与颅内绝大多数肿瘤可依靠手术治疗不同，单纯手术治疗并不能延长患者的生存时间，手术的目的是诊断而不是治疗，因此早期正确诊断对提高患者的生存时间至关重要。
病理特点脑内原发性淋巴瘤约95%为B细胞性，且大多数为弥漫大B细胞淋巴瘤，T细胞性较少见。病理大体标本一般呈鱼肉状，较柔软，大多为灰白色，无包膜，与正常脑组织界限尚清。组织形态学上瘤细胞多数大小较一致，核大，胞质少，呈弥漫片状分布，围绕血管排列，即围管现象，形成所谓的“袖套征”(如图11-1所示)，部分瘤组织中见散在分布的吞噬细胞，即“星空现象”，有时肿瘤组织周围见反应性胶质星形细胞增生，免疫功能正常患者出血及坏死罕见，而免疫缺陷患者有时可见坏死、囊变及出血。
脑内原发性淋巴瘤绝大多数B细胞标志物为阳性。
影像学表现及诊断Jack等研究发现，脑内原发性淋巴瘤的影像学表现与其病理学类型没有明显相关性，其多发生于幕上，并且靠近中线区及脑室周围白质较多见，其一侧常与室管膜相连，或靠近脑表面，脑干及小脑少见，同时病灶易累及胼胝体而侵犯对侧大脑半球，形成典型的“蝴蝶”样改变。免疫功能正常患者多发病灶较少见，免疫功能缺陷患者多为多发病灶，发生率大于50%。由于脑内原发性淋巴瘤瘤细胞排列较密集，核大，胞质少，同时又富含网状纤维，因而水分较少，CT平扫呈稍高密度或等密度，且密度较均匀，T1WI呈等、稍低信号，T2WI呈等、稍高信号(图11-2)，出血及钙化罕见，由于瘤细胞排列较密集，细胞间隙相对较小，水分子扩散受限，DWI呈高信号（图11-3）。脑内原发性淋巴瘤MRS表现为肿瘤实质区NAA峰减低，Cho峰增高，Cr峰轻度减低，肿瘤实质区出现高耸的Lip峰(图11-4)，肿瘤边缘亦可观察到异常波谱，Lip峰的出现与肿瘤内巨噬细胞吞噬大量的游离脂肪酸有关，反映肿瘤的恶性程度。肿瘤一般边界欠清，形态不规则，瘤周水肿较轻。增强扫描呈明显均匀的结节样或团块样强化（图11-5），同时邻近室管膜或软脑膜易出现异常强化（图11-6）。但经研究发现，脑内原发性淋巴瘤是一种乏血供肿瘤，其出现明显强化是由于瘤细胞围绕血管生长，以血管周围间隙为中心向外浸润性生长，导致血脑屏障破坏，造影剂外渗。免疫缺陷患者有时可见病灶为环形强化，弥漫病灶为不均匀强化。
总之，此类肿瘤位于大脑深部者多，常有朝向一侧的大切迹出现，平扫和强化均表现为质地均匀，强化明显，位于脑表者常会侵犯邻近室管膜或软脑膜，MRS特征性表现是肿瘤实质区出现高耸的Lip峰。
鉴别诊断1．间变室管膜瘤
该肿瘤幕上及幕下均可见，发生于幕上者常位于脑实质内，幕下以第四脑室底部多见。脑内原发性淋巴瘤需与发生于幕上脑实质内的间变室管膜瘤相鉴别。发生于幕上脑实质内的间变室管膜瘤以囊实性多见，实性成分为主，少数为实性肿块。囊实性病灶周围一般无水肿，实性病灶边界欠清，瘤周多有轻度水肿。CT平扫实性成分密度与淋巴瘤相似，囊性部分为稍低密度影；MRI实性成分T1WI呈稍低或低信号，T2WI呈等或不均匀稍高信号；DWI为等或混杂信号，而脑内原发性淋巴瘤DWI为高信号；增强扫描实性部分为不均匀明显强化，囊壁部分明显强化，部分不强化，一般无邻近脑膜或室管膜的异常强化。当少数均匀强化的实性间变室管膜瘤与均匀强化的脑内原发性淋巴瘤鉴别困难时，可利用MRS鉴别，脑内原发性淋巴瘤肿瘤实质区出现高耸的Lip峰有助于两者鉴别。
2.转移瘤
转移瘤多发生于灰白质交界区，常多发，DWI多呈等或稍低信号，同时具有“小病灶，大水肿”的特点，组织学上与原发肿瘤相似，增强后形态多样，多数呈结节样及环形强化，此外MRS有助于两者的鉴别，转移瘤在强化区外一般检测不到病理性波谱，而脑内原发性淋巴瘤由于围绕血管浸润生长，一般可在强化区外观察到病理性波谱。
3.脊索样脑膜瘤
脊索样脑膜瘤是一种组织学形态类似脊索瘤的脑膜瘤亚型，镜下肿瘤细胞排列成小梁状或索状，间质内富含嗜碱性黏液样的脊索样区和局部典型的上皮型脑膜瘤结构。儿童及青少年患者临床上易并发Castleman综合征或血液系统异常。影像学上一般表现为幕上难切除的较大占位性病变，密度及信号特点与脑内原发性淋巴瘤相似，但脊索样脑膜瘤钙化常见，一般可见到脑外肿瘤的征象，MRS检测不到NAA峰，并且脊索样脑膜瘤为富血供肿瘤，MR灌注成像呈高灌注，而脑内原发性淋巴瘤因新生血管较少，在MR灌注成像中表现为低灌注。
内容摘自：《神经系统肿瘤影像与病理》
周俊林白亮彩主编
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