本文作者：刘钢，医院；应重视内镜颅底手术的鼻部并发症[J].中国现代神经疾病杂志,(03):-.本文转载自医脉通网站，转载已获授权。
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医院刘钢：双人四手内镜颅底手术好在哪里
内镜颅底外科是20世纪90年代兴起的一门交叉学科，涉及耳鼻咽喉头颈外科、神经外科、眼科、口腔颌面外科等多个专业领域，其操作技术被认为是鼻内镜手术的延伸和扩展。相对于传统开放手术，内镜颅底手术具有创伤小、视野清晰、精准等优势，随着内镜设备日益精良（如影像导航系统、等离子刀）、材料（止血材料）不断完善，以及临床医师操作水平逐步提高，使更多的垂体或鞍区占位性病变可以通过内镜手术完成并治愈。然而，由于不同专业和不同资历临床医师对解剖学知识和内镜技术掌握程度不同，医院内镜器械和设备精良程度存在差异，医院内镜颅底手术相关并发症发生率略高于文献报道。
内镜颅底手术并发症主要包括颅内并发症、鼻部并发症、眼部并发症、神经血管损伤等。其中，颅内并发症主要与术中损伤垂体柄或神经垂体有关，如中线结构肿瘤（垂体瘤、颅咽管瘤、脊索瘤等）切除术后发生的血清电解质或下丘脑-垂体轴功能紊乱，此类病例大多术前即已存在电解质或内分泌功能紊乱，通过术前合理补充激素可以避免术中麻醉意外和术后症状加重；而术前详细评估手术方案，术中采用神经电生理学监测并保持视野清晰等措施，可避免重要神经血管损伤引起的并发症。因此，目前内镜颅底手术的颅内并发症发生率已明显降低。
与复杂的颅底解剖结构相比，鼻部解剖结构相对简单，且鼻黏膜具有保温、保湿、分泌黏液和嗅觉功能等特点，手术过多切除鼻黏膜可以引起鼻腔干燥、嗅觉丧失或心理障碍，因此，本文重点阐述鼻部并发症的预防与处理。鼻窦炎为内镜颅底手术后最为常见的并发症，多由于术中损伤鼻腔鼻窦结构和鼻黏膜，或术后鼻腔鼻窦内各种止血材料难以吸收或降解后长期存在而影响鼻腔鼻窦引流，诱发鼻窦炎。
由于病程中易伴发细菌感染或真菌感染，因此，对于术后无脑脊液鼻漏的患者应尽早拔出鼻腔填塞物，同时以生理盐水连续冲洗鼻腔（2次/d）1周和鼻腔局部应用激素，以预防或减轻鼻窦炎症反应；发生细菌感染或真菌感染的患者需再次行内镜手术清除感染灶，引流脓液。内镜颅底手术后严重鼻出血并非罕见，轻者引起贫血，严重者导致心功能衰竭、缺血性卒中、昏迷甚至死亡等不良后果。既往文献报道的内镜手术后严重鼻出血主要源于颅内大动脉损伤，如筛前动脉损伤导致的眶内出血、颈内动脉损伤引起的致死性出血，但鲜有关于内镜手术后严重鼻出血处理措施的报道。
内镜颅底手术后继发性鼻出血主要与以下原因有关：
（1）术中血管壁损伤但尚未破裂，术后由于炎症反应和血管压力改变而引起血管壁全层破裂出血。
（2）受损伤的血管形成假性动脉瘤，血压升高致动脉瘤破裂出血。
（3）手术医师对颅底解剖结构尤其是鼻腔和颅底血管分布、走行不甚熟悉，术中操作不当损伤血管，引起继发性鼻出血。出血部位与术中常见出血部位基本一致，责任血管主要来自颈内动脉系统和颈外动脉系统，包括颈内动脉海绵窦段、眼动脉及其分支（如筛前动脉和筛后动脉）、上颌动脉主干、蝶腭动脉及其分支（如鼻后外侧动脉和鼻后中隔动脉）。一般情况下，耳鼻咽喉头颈外科医师在经鼻内镜手术开放蝶窦过程中较少损伤蝶腭动脉主干，故鲜有文献报道蝶腭动脉损伤引起的继发性鼻出血；而神经外科医师由于对蝶腭动脉分支的分布和走行不甚熟悉，术中极易发生损伤该分支的事件。
（4）术中为了扩大手术操作范围，有时需通过切除部分正常鼻甲、鼻中隔后部组织或上颌窦内后侧壁以换取操作空间，但未全层受损的血管术后可因炎症反应、血压升高而诱发鼻出血。
（5）鞍区手术向蝶窦两侧切除病变（如垂体瘤、脊索瘤）时，颈内动脉海绵窦段直接损伤出血较少见，通常为鞍区病变侵犯海绵窦并包绕颈内动脉，切除这种复杂病变时易损伤血管壁形成假性动脉瘤，导致术后继发性鼻出血。对于上述原因引起的严重继发性鼻出血仍首选内镜探查，查明出血点后电凝止血；考虑与颅底或颈内动脉供血区有关的继发性鼻出血，经内镜探查未发现出血点则应及时行脑血管造影术，发现假性动脉瘤应考虑血管内治疗。
内镜颅底手术的另一并发症是嗅觉障碍。主要与术中为了获得足够操作空间而过多切除鼻甲或鼻中隔有关，表现为鼻腔干燥或嗅觉障碍，术后可以持续相当长时间，甚至持续终身。此为内镜颅底手术后处理起来较为棘手的并发症，严重影响患者生活质量，值得临床医师
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