一、肺癌伴抗利尿激素失调综合征
1、病例
患者女，60岁。年10月渐失眠，易怒，话多并重复等；睡觉时总感到“有人在掀自己的被子”而怀疑有人加害自己。医院诊断为“躁狂症”而住院治疗，给予氯氮平及碳酸锂治疗，剂量不详；出现体位性低血压后改为氯丙嗪及利培酮治疗，后因出现剥脱性皮炎及锥体外系反应，再换用奎硫平mg/d治疗。月余后因病情加重并出现食欲不振、走路不稳、乏力、自语、嗜睡等，于年11月转医院精神科住院治疗。
体查：消瘦，四肢肌力稍弱，双侧腱反射均弱。精神检查：意识清晰，定向力完整，话多且啰嗦，有重复言语，情绪不稳。晚上病情加重，并出现一次类抽搐样发作（意识尚清晰）。经检查，患者有时存在地点、时间定向障碍。实验室检查：血钠mmol/L，二氧化碳结合率17mmoL/L，尿素氮2.54mmol/L，脑电图检查示轻度异常。头部CT检查示双侧基底节低密度阴影。个人史：性格外向，话多，易急躁，爱管闲事，吸烟30年。无精神疾病家族史。
住院经过：入院后给予补钠等对症治疗，但血钠仍进行性下降。经神经内科及内分泌科会诊，诊断为“低钠血症，原因待查”并转入内分泌科诊治。肺部MRI检查示左下肺周围型肺癌并双肺纵隔转移。病理检查提示为肺癌（小细胞未分化型）。临床诊断：（1）肺癌（左下肺周围型肺癌并双肺纵隔转移，小细胞未分化型）；（2）抗利尿激素失调综合征。经限水、高渗盐水补钠及服用地美环素抑制水的重吸收等治疗后，抗利尿激素失调综合征等症状明显好转。
2、讨论
由于小细胞未分化型肺癌的癌细胞可能起源于具有内分泌功能的Kulchitsky细胞和嗜银细胞，因此，癌细胞可以分泌抗利尿激素而引起异位抗利尿激素综合征，从而导致低钠血症及相应的精神症状。而误诊躁狂症的原因可能因患者既往的性格特征及躯体疾病伴发的言语增多、易激惹等症状所致。
（李鹤展,刘铁桥,张亚林等.肺癌伴抗利尿激素失调综合征误诊为躁狂症一例[J].中华精神科杂志,,39(2)：77.）
二、急性早幼粒性白血病
1、病例
患者男，66岁。因思维迟钝，易激怒5d，于年3月7日入医院治疗。患者于5d前出现突发性思维迟钝，脾气暴躁，略有不顺心就出现攻击行为，在院外未行任何诊治。既往身体健康，平素性格内向。体格检查无异常。精神检查：神志清晰，反应迟钝，定向力、记忆力下降，计算力、判断力正常，未见怪异动作，简易智能状态测试（MMSE）评分15分。头颅核磁共振（MRI）示胼胝体见片状长T1和长T2信号，液体衰减反转恢复序列、弥散加权成像（DWI）序列呈高信号；强化后胼胝体病灶未见强化，无占位效应。诊断为脑梗死。入院后血常规示白细胞7.74×/L，红细胞1.99×/L，血红蛋白61g/L，血小板7×/L。凝血常规正常。D-二聚体定量μg/L，骨髓穿刺示增生极度活跃，异常早幼粒细胞占94％，诊断为急性早幼粒细胞白血病（APL）。行诱导治疗（维甲酸20mg/次，3次/d，40d；柔红霉素60mg/d；三氧化二砷10mg/次，1次/d，14d），输注血小板，扩充血容量，疏血通注射液6ml/次，静脉点滴14d。治疗20d后精神症状逐渐消失，定向力、计算力明显改善，MMSE27分。复查头颅MRI示：胼胝体DWI相示病变弥漫受限，与之前相比，胼胝体异常信号范围变小。
2、讨论
本例患者以胼胝体梗死就医，考虑脑梗死的病因与APL有关。其发病机制可能为：（1）多颗粒的异常早幼粒细胞释放大量促凝物质；（2）白血病细胞属于“刚性球”，可塑性差，可浸润小动脉和小静脉，引起血管壁内皮损伤，启动内源性凝血系统，促进血栓形成；（3）白细胞淤滞症使血液黏度升高，造成微循环血管阻塞。但是APL患者多因血小板减少、原发性或继发性纤溶亢进等因素而导致皮肤、内脏及颅内出血而就诊，出血较其他类型的白血病多且严重，是导致早期死亡的一个重要原因。本例患者却以胼胝体梗死引起的精神异常为首发症状，临床少见。脑血管病是老年人的常见病，常规入院后给予抗血小板、抗凝治疗，类似于此类疾病的患者就易造成误诊。提示对于出现不明原因急性精神症状的老年患者，要综合考虑病因，不应该仅仅考虑神经精神科疾病，要全面完善各项相关检查，明确基础病因，以便进一步指导诊治和判断病情的发展变化情况。
（丁静,李艳杰,逄锦晶等.以精神异常为首发症状的急性早幼粒性白血病一例[J].中华精神科杂志,,45(1)：3.）
三、胰岛β-细胞瘤
1、病例
患者女，37岁。因发作性大喊大叫、昏睡伴记忆减退10月余于年5月29日收住我院。患者发作形式表现为：①发作性大喊大叫、烦躁不安，每次持续12～24h，自行缓解；②发作性双眼向上凝视、意识丧失，无抽搐、二便失禁，持续数分钟，能自行缓解；③常于清晨昏睡，需家人反复唤醒。每次发作无明显饥饿感、肢冷出汗、无力、心悸等；发作后均不能记忆。近月余发作频繁，伴记忆减退。入院查体（—）。精神检查：神清，定向准确，无明显感知觉及思维障碍，情感平淡，近记忆减退，对发病情况均不能回忆。实验室检查：空腹血糖1.8mmol/L，餐后血糖3.2～4.5mmol/L，血胰岛素浓度58.14μIU/ml（正常值22.7μIU/ml）。低血糖时脑电图示：脑波以θ节律为背景，杂有少量δ波和α波，散发，慢波以双侧前额、前颞为著，睁眼不抑制。予高糖后血糖正常范围情况下复查脑电图示：波形较前明显改善，慢波、杂波减少，以α波为背景，睁眼抑制，前额、额中央、前颞θ波短程节律出现。腹部B超及腹部CT均未见异常。头颅MRI示：左侧脑室囊肿，无压迫症状。住院期间曾有1次发作性双眼向上凝视，意识不清，无抽搐，无二便失禁，3min后自行缓解。转外院查腹部薄层CT提示胰腺占位，予手术切除。病理诊断：胰岛β-细胞瘤。术后血糖恢复正常，未再有类似发作。
2、讨论
低血糖症指多种原因引起的空腹血糖低于2.8mmol/L，导致交感神经兴奋或中枢神经系统功能障碍的一组疾病，临床大体分2类。一类为机能性低血糖症，是由服用降糖药、注射胰岛素、饮酒、胃肠吻合术、胃大部分切除后，自主神经功能障碍等引起；另一类为器质性低血糖症，主要由胰岛β-细胞瘤引起，其他还可因肝脏疾病、脑垂体、甲状腺机能减退、胰外肿瘤等所致。血糖是脑细胞能量的主要来源，由于脑组织本身储存糖原较少，因此血糖过低对机体的影响以神经系统最大，尤以脑及交感神经为主。可出现嗜睡、朦胧、昏睡，直至不同程度的昏迷，也可出现谵妄状态。昏迷前部分患者可出现兴奋，烦躁不安，喊叫，冲动攻击行为等。慢性病程者可出现情绪不稳，易激惹，焦虑，恐惧，抑郁等；也可出现幻听、幻视、妄想等分裂性症状。频繁发作者可导致脑软化，表现情感淡漠、人格改变及智力障碍等。部分低血糖症可以以精神症状为主要症状，而无交感神经兴奋症状。本例胰岛β-细胞瘤以精神症状为主要症状尚属罕见。
（倪苏琳,王筱兰,朱荣鑫等.以精神症状为首发的胰岛β-细胞瘤1例[J].临床精神医学杂志,,17(4)：-.）
四、脑胶质母细胞癌
1、病例
患者女，45岁，农民。于1个月前与人有纠纷而气恼。半个月前言语增多，兴奋，说自己是黄仙，说话变声调，夸大，认为自己是几百年修得的仙体，谁也管不了，什么都不怕。曾用巫术“治疗”无效。诊断精神分裂症。用利培酮2mg/d治疗1周无效。既往无类似病史。平时性格刚毅，要强。精神检查：意识清楚，定向力正常。言语性兴奋，联想散漫，答非所问。夸大，与心理因素缺乏联系。注意力，记忆力及智能无障碍。自知力缺乏。情绪不稳定，欠协调。发作性行为紊乱、冲动。体格检查：无阳性发现。血常规和心电图正常。脑电地形图为广泛性轻度异常。入院诊断分裂样精神病。住院后给予阿立哌唑10mg/d，氟哌啶醇10mg每日2次，肌内注射。第2天兴奋状态明显缓解，言语减少，交流良好。主诉脖子发硬，不适。给予东莨菪碱0.3mg，肌内注射。约30min后，患者突然意识模糊，面色青紫，呼吸、心跳骤停，抢救无效死亡。病理解剖学诊断：右颞叶胶质母细胞癌；（固定后）大小约6.0cm×6.0cm×5.0cm并瘤内出血（80ml）及囊性变。患者因右颞叶胶质母细胞癌，并瘤内卒中，导致呼吸、循环衰竭死亡。
2、讨论
颅内肿瘤大约有20%～40%可出现精神症状，而生长较快的胶质细胞瘤患者出现精神症状者可达61%。有些病例早期可不出现神经系症状及体征，而只表现为精神分裂样症状或情感障碍。由于颅内肿瘤患者因精神症状需要到精神科诊治的很少，精神科医生对此很容易忽视，故以精神症状首发者常被误诊为功能性精神障碍。本例若不伴瘤内出血致呼吸、循环衰竭死亡，还有被继续误诊误治的可能。
本例为右颞叶胶质母细胞癌，瘤体大小（固定后）达6.0cm×6.0cm×5.0cm，尚无明显的神经病学症状及体征，分析与其瘤体囊性变，瘤体对颞叶侵犯受到限制有关。
回顾本例的误诊过程，笔者认为有以下经验教训值得吸取：①精神科医生应时刻保持对颅内肿瘤的警惕性，对脑电地形图广泛性轻度异常要给予足够的重视；②全面搜集病史，不要夸大社会心理因素的作用；③在诊断尚未明确的情况下，不宜应用较大剂量的抗精神病药，以免影响病情的观察；④对年龄较大而首次出现精神障碍患者，常规进行头部CT检查是必要的。
（刘井年,任靖萱.以精神症状为首发的脑胶质母细胞癌1例[J].临床精神医学杂志,,17(3)：-.）
五、脑膜瘤
1、病例
患者，女，60岁，主因间断兴奋、话多、活动多；情绪低落、自杀行为20个月，于年8月13日入我院。20个月前其母病重后，患者出现兴奋、言语夸大、动作增多、自我感觉良好、夜眠减少。在当地诊断为躁狂发作，服用利培酮口服液2mg/d治疗1个月症状消失，但劳动能力下降。16个月前得知其夫患直肠癌后，出现心烦、情绪低落，觉得不如别人，厌世，终日忧心忡忡，害怕“丈夫会死”，担心“日子过不好”。不久后出现卧轨自杀被阻后又割腕自杀未遂。入院诊断：双相障碍抑郁发作。予以抗抑郁药及无抽搐电休克等治疗。住院4个月症状无明显缓解。8医院治疗，诊断同前。服用米氮平（最高剂量45mg/d）及电休克（共17次）治疗。住院治疗2个月后自杀观念减轻，其余症状变化不明显。出院后虽坚持服药，但患者却日渐懒散，生活主动性差，自感乏力而经常卧床。年8月10日患者触电自杀未遂。既往患高血压病6年、糖尿病5年，性格开朗、合群。无阳性家族史。
体格检查无特殊。精神检查：意识清晰，定向力完整，表情平淡，接触被动，语量少语速慢。未及幻觉和妄想，情绪低落，可及强烈自杀观念。记忆力及智能检查未见异常。空腹血糖7.5mmol/L；心电图示广泛T波低平；B超示脂肪肝，胆脾及双肾无异常；脑电地形图示额叶α波增多。汉密尔顿抑郁量表总分24分，汉密尔顿焦虑量表总分16分，Beth-Rafaelson躁狂量表总分4分，精神状态简易速查简表总分25分。诊断为双相障碍抑郁发作。予以西酞普兰（最高剂量50mg/d）、阿立哌唑5mg/d、降糖药及抗高血压药等治疗3个月，病情仍无明显变化。磁共振成像检查示大脑右额凸面脑膜瘤、脑水肿，右侧侧脑室受压变窄，中线结构左移。诊断为脑膜瘤，及时转院行手术治疗。术后2周患者情绪症状开始减轻，术后3个月时情感症状基本消失，经半年随访无复发迹象。
2、讨论
本例以情感症状为突出表现，而未表现出神经系统症状及体征。临床医师未严格按精神科的诊断标准进行筛查、排除，是主要的误诊原因。
（崔拥军,刘广芳,郝国建等.脑膜瘤误诊为双相障碍一例[J].中华精神科杂志,,42(4):.）
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