临床学习：天幕外侧脑膜瘤的典型特点
天幕脑膜瘤占颅内脑膜瘤的3%～6%，由于天幕特殊的解剖位置，其与静脉窦和神经结构的关系，手术治疗具有一定的挑战性。目前研究结论主要是来自于对整个天幕脑膜瘤的分析，而对天幕特定部位脑膜瘤的手术效果尚不清楚。
近期，来自意大利维罗纳大学神经外科的Biroli博士等，在WorldNeurosurgery杂志上，对天幕外侧脑膜瘤的手术治疗特点进行了分析。
关于天幕脑膜瘤的分类，不同的专家有不同的认识，Yasargil在其著作中对天幕脑膜瘤有详细的分类，具体示意图如下：
图1Yasargil’s天幕脑膜瘤分类示意图（内缘前切迹，T1；内缘外切迹，T2；后切迹，T3；中间外侧部，T4；大脑镰天幕交界，T8；外缘窦汇，T5；横窦，T6；横窦与乙状窦交界处，T7）
研究中共纳入~年间符合条件的52例天幕外侧脑膜瘤患者。研究中将Yasargil分类中的T4，T6，T7归为天幕外侧脑膜瘤；又根据脑膜瘤与静脉窦的关系，分为中间（30例）和后部（22例）两组；另外，根据脑膜瘤主体部位，还区分为幕上（16例）和幕下组（36例）。
图2天幕脑膜瘤的分类示意图。小圆点代表内侧脑膜瘤，即大脑镰天幕脑膜瘤和窦汇区脑膜瘤；小十字代表外侧脑膜瘤，又分为中间和后部；十字线代表切迹脑膜瘤，分为外侧和内侧
就各组肿瘤的体积而言，幕下组和后部脑膜瘤的体积较大；27例患者水肿明显，但与静脉窦关系不大；根据MRV及血管造影的表现，后部组的22例脑膜瘤患者中，2例静脉窦正常，7例狭窄，13例梗阻。术前有16例患者脑积水，均为幕下组患者。患者最常见的症状为头痛；幕上组患者症状还与枕叶和颞叶受压有关，主要有视觉障碍，语言障碍，癫痫发作；幕下组患者病程相对较长，主要症状为眩晕，步态障碍，头痛。
图3天幕外侧脑膜瘤。A，术前水平位T1增强相，左侧幕上边缘不规则，呈明显强化肿瘤；B，冠状位T1增强，肿瘤小部分向幕下生长；C，D，术后T1增强显示，残余肿瘤组织与天幕下缘粘连，后期接受伽马刀治疗，肿瘤无复发
神经系统查体，幕上组患者主要表现为偏盲，失语；而幕下组患者表现为小脑症状，如共济失调和辩距不良，还可见颅神经损害（V和IX-X）。
幕上组患者采用经颞（8例），经枕（6例）入路，还有2例需延至枕下，以切除梗阻的静脉窦；而幕下组患者，19例用枕下入路，11例用乳突后入路，6例经枕-枕下入路。
最后，36例患者肿瘤达到全切（SimpsonI-II），另外16例基底残留的患者，需电凝灼烧；术后复查MRI提示，残留的肿瘤位于静脉窦内或在天幕的反折处；无再次手术的患者；影响肿瘤切除程度的因素主要为侵犯静脉窦的程度和肿瘤的大小（以40mm为界）；肿瘤的部位不会影响切除程度。
图4天幕外侧脑膜瘤。A，B，术前T1增强显示肿瘤侵犯右侧静脉窦；C，MRV提示静脉窦堵塞；D，E，术后T1增强显示残余肿瘤位于静脉窦内，后期伽马刀治疗，肿瘤无复发
术后病理结果根据WHO分类，脑膜内皮型和过渡型脑膜瘤最常见，分别为22例和21例，纤维型脑膜瘤8例，脊索样脑膜瘤1例；其中，6例患者为WHOII级，分裂指数较高，并伴有坏死。
围手术期无患者死亡。总体而言，颅高压相关症状在出院时大多缓解；神经功能障碍如偏盲，失语，辩距不良在患者出院一段时间后才有多改善。
原文转载自丁香园
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