医院韩小弟主任
脑胶质瘤占恶性脑肿瘤的80%，因其侵袭性生长的特征，且好发于脑部重要功能区及深部，使肿瘤难以全切，放疗、化疗也不能改变患者的总体预后。据统计，脑胶质瘤患者1年生存率为35.7%，5年生存率＜5%，其治疗方式一直是神经外科领域研究的热点。脑胶质瘤传统的治疗策略是手术切除，即尽可能最大范围安全地切除肿瘤和病灶，术后配合放疗、化疗延缓复发和延长生存期，但是，高级别脑胶质瘤因其侵袭性致使肿瘤不能完全被切除，因此，探索新的治疗方法迫在眉睫。
解析新术式
韩小弟主任指出，目前，脑胶质瘤仍以手术治疗为主，治疗原则是安全、最大程度地切除肿瘤。但是，脑胶质瘤为侵袭性增长，手术很难切除干净残留的病变脑组织和肿瘤细胞，这是脑胶质瘤复发的根源。而手术切除范围过大，又容易损伤正常脑组织，导致发生并发症。国内外目前采用术中磁共振和导航、术中荧光、内镜治疗、术中3D超声、术中唤醒等多种手术方式，明显提高了脑胶质瘤的治疗效果。
胶质瘤切除术中磁共振影像导航手术（图1）的优势是可以最大程度地切除肿瘤和保护脑神经，结合神经导航系统及显微镜，可以在镜下观察肿瘤的边界、周边功能区及传导束的信息，可以看到脑神经纤维走向，了解肿瘤切除的程度，及时纠正脑移位，在最大限度切除肿瘤的同时保护患者的神经组织。
韩小弟介绍，随着医学的发展，近年来，脑功能区脑胶质瘤手术可通过神经导航进行病灶定位，并在术中唤醒全麻患者，使之在清醒状态下通过神经电生理技术下定位脑功能区和接受肿瘤切除，并实时监测可能发生的脑功能区损伤，大大改善了患者的预后，这一新策略给无数脑功能区脑胶质瘤患者带来了希望。
应用荧光导航技术（图2）切除脑胶质瘤也逐渐受到国内外神经外科医师的重视。脑胶质瘤在浸润性生长的过程中，颅内的血脑屏障遭到破坏。手术时，将荧光染料由静脉途径给药，通过破坏的血脑屏障进入肿瘤组织内，使肿瘤组织着色，可清楚地分辨出肿瘤组织和正常脑组织的界限，客观、实时地判断脑胶质瘤的切除程度，为最大程度切除肿瘤（特别是功能区恶性脑胶质瘤）提供了帮助，也为脑胶质瘤患者提供了一种新的治疗手段。
临床上脑胶质瘤术后需要辅以放疗、化疗，但传统放疗、化疗容易给患者带来较大损伤。韩小弟提出，术中化疗和放疗可以避免全身症状，且局部作用好。直接将化疗片植在瘤床（图3），使药物缓慢释放，局部浓度较全身用药显著提高。术中放疗（图4）可减少肿瘤细胞在等待外放疗进行过程中的扩增，80%以上脑胶质瘤在瘤腔边缘2cm内复发，在瘤腔边缘2cm范围内进行放疗，对杀伤肿瘤细胞更有效，能最大限度地减少术后复发。
开启生物治疗之门
韩小弟主任介绍，靶向治疗是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点设计相应的药物，药物进入体内后，特异性选择致癌位点相结合发生作用，导致肿瘤细胞特异性死亡，不会波及肿瘤周围的正常组织。恶性脑胶质瘤手术后，患者多于1～2年内复发，80%的复发肿瘤局限在原发灶周围2cm以内，复发后的肿瘤恶性程度多增加，更具有侵袭性，生长迅速，间变程度加重，成为加速患者死亡的主要原因。复发的患者二次手术后生存期为3个月，但靶向治疗可以提高患者术后生存率达8个月。靶向治疗是一种非常“神奇”的治疗方式，因为能明显提高生存质量，所以靶向治疗药物在Ⅱ期临床后就获批，年美国国家综合癌症网推出的《恶性脑胶质瘤治疗指南》中，分子靶向治疗已被列入正式治疗方式，而且被列为复发性胶质母细胞瘤的首选治疗。
免疫治疗是另外一种生物治疗方式。近年来，人们开始意识到免疫系统在抗肿瘤中的重要性，如今越来越多的研究证据也证实了这一观点。肿瘤生物免疫治疗是联合运用树突状细胞来治疗肿瘤的全新生物治疗技术，是一种自身免疫抗癌的新型治疗方法。提取患者肿瘤细胞中的抗原，运用生物技术进行体外培养，输回到患者体内，可以激发、增强自身免疫，从而达到治疗肿瘤目的。韩小弟主任强调，由于脑部两个特殊的屏障结构（血脑屏障、血-脑肿瘤屏障）的存在，导致药物难以进入脑部肿瘤组织。此外，大脑是免疫豁免区，产生免疫攻击能力较弱。目前研究发现，间充质肿瘤相对免疫治疗效果较好。因此，进行免疫治疗前，需对肿瘤进行基因检测，针对不同患者确定个性化治疗方案。
干细胞治疗脑肿瘤是未来的趋势。神经干细胞研究者认为，体外的神经干细胞对脑胶质瘤均有较强的追踪能力，能够稳定表达外源基因产物，用其做载体治疗脑胶质瘤，有可能成为治疗脑胶质瘤新的有效方法。中枢神经系统干细胞治疗是治疗脑胶质瘤的有效手段。韩小弟说：“干细胞技术虽然在国外有大量的研究，但目前临床上还未能使用，因为胚胎干细胞不能直接应用，还需要诱导出定向的干细胞。另外，异体干细胞容易发生排斥，使用自体干细胞是未来趋势。干细胞可以携带各种靶向药物和基因，改变肿瘤的行为，促其死亡，这是目前研究的重点方向。”
保护脑功能是目标
关于脑胶质瘤手术，韩小弟主任提出的原则是“只切瘤子，不切脑子”，更好地保留患者的神经系统功能，这也一直是临床医生追求的目标。国际上实施脑胶质瘤手术时，非常注重脑组织保护。比如，使用超吸刀从肿瘤中间切，不触碰脑组织，对脑组织没有任何损伤。残留的组织采用置入化疗片、术中放疗等方式解决，从根本上降低了术后瘫痪等并发症，提高了患者生活质量。
韩小弟提出，针对肉眼无法识别的癌细胞，应对的方式是瘤腔内照射，减少远处播散的概率，防止复发。早期肿瘤较小者应争取全部切除。浅在肿瘤可围绕肿瘤切开皮层，白质内肿瘤应避开重要功能区作皮层切口。分离肿瘤时，应距肿瘤有一定距离，在正常脑组织内进行，勿紧贴肿瘤。特别在额叶或颞叶前部或小脑半球的星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤等恶性程度较低的肿瘤中，可获得较好的疗效。
脑胶质瘤术后复发概率较高且复发后二次手术实施较难，手术方式除传统手术配合放疗、化疗之外，磁共振、术中唤醒治疗等新术式以及免疫治疗、靶向治疗等生物治疗方式均为有效治疗手段，对避免脑功能损伤起到重要的作用。目前，复发神经脑胶质瘤是神经外科难点，新治疗手段的出现及先进技术在临床的逐步应用，为复发脑胶质瘤的治疗奠定了坚实基础。
小结
脑胶质瘤的远期疗效目前仍然需要继续探寻，任何单一的治疗手段都有一定的局限性，治疗原则以手术为主，结合放疗、化疗、个体化评估后，针对性地合理选用新疗法。如何选择合适的治疗，如何将现有的新技术广泛应用于临床，如何为新疗法提供更多循证医学证据，如何制定一套标准化治疗方案，仍是今后的研究重点。（来源：中华医学信息导报）
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