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脑胶质瘤概述

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胶质瘤是中枢神经系统最常见的恶性肿瘤。国内流行病学统计资料显示,胶质瘤已经成为35-54岁肿瘤患者第三位的死亡原因[1]。依据世界卫生组织（WHO）制定的分级系统，可将胶质瘤分为四级（1-4级），其中1级恶性程度最低、预后最好；4级恶性程度最高、预后最差。多形性胶质母细胞瘤（简称胶质母细胞瘤，GBM）属于4级胶质瘤，是恶性程度最高、侵袭性最强的恶性肿瘤。

如同其他肿瘤一样，胶质瘤也是由于先天的遗传高危因素和环境的致癌因素相互作用所导致。一些已知的遗传疾病，例如神经纤维瘤病（I型）以及结核性硬化疾病等，为脑胶质瘤的遗传易感因素。此外，一些环境的致癌因素，如电离辐射等也可能与胶质瘤的发生相关。

脑胶质瘤所导致的症状和体征，主要取决其占位效应以及所影响的脑区功能。胶质瘤由于其在空间的“占位”效应，可以使患者产生头痛、恶心及呕吐、癫痫、视物模糊等症状。此外，由于其对局部脑组织功能的影响，还可以使患者产生其他的症状。比如，视神经胶质瘤可以导致患者视觉的丧失；脊髓胶质瘤可以使患者产生肢体的疼痛、麻木以及肌力弱等症状；中央区胶质瘤可以引起患者运动与感觉的障碍；语言区胶质瘤可以引起患者语言表达和理解的困难。

脑胶质瘤治疗

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胶质瘤的治疗领域近年来虽取得了一定的进展，但是成果并不显著。传统的胶质瘤治疗方法是手术切除-辅助化疗-放疗联合治疗，然而尚未达到令人满意的临床疗效及预后[2]。近年来，分子靶向治疗、免疫治疗等新的方法不断涌现，然而在总生存率方面获益并不明显。因此亟待开发新的技术新的治疗策略来有效缓解胶质瘤的进展。

目前胶质瘤的标准术后辅助治疗以放射治疗+替莫唑胺为主。研究表明，放疗对生存获益影响更大，因此，目前几乎所有恶性脑胶质瘤患者手术后都会接受放射治疗。然而提到放疗，就不可回避放疗对肿瘤周围正常组织损伤的问题。考虑到重要的正常组织器官会受到照射，即使行适型调强放射治疗（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）也可能出现严重的不良反应。

与传统放疗方式相比，质子放疗能够更为精准地杀死肿瘤细胞，保护周围组织器官，降低正常组织的辐射剂量，减轻急性及晚期放射性损伤，改善患者的生命质量。

质子治疗脑胶质瘤相关研究

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由于大脑是人体的总司令部，过高的放射剂量会伤害正常脑组织，而造成一些不可逆的神经损伤，通过图像定位的精准质子放疗可以在保护周边正常脑组织的前提下，对肿瘤病灶起到很好的杀伤作用。

根据美国癌症协会（AmericanCancerSociety）年一份研究报告，对20名胶质瘤患者进行质子治疗，没有患者有明显副作用。质子治疗后平均跟踪期为5.1年，智力功能没受到影响，空间认知、注意力、记忆力和执行功能也都在良好范围内。所有患者平均无进展3年生存率（3年病情没有发展）为85%，无进展5年生存率（5年病情没有发展）为40%。而根据国内学术文献记载，国内胶质瘤治疗（基本未进行过质子放疗）生存率：Ⅰ～Ⅱ星形胶质细胞瘤术后1年和5年生存率分别为68.8%和28.1%，而Ⅲ～Ⅳ级者分别为13.6%和0。

质子放疗是目前适形性最强的放疗技术，可以在有效提高靶区剂量的同时，更好地保护周围正常组织。随着质子放疗在多种肿瘤中越来越多的应用，其在胶质瘤中的应用也有着越来越多的证据。

Adeberg等回顾性分析了12例采用IMPT(intensity-modulatedprotontherapy)的高级别胶质瘤患者，分别对这12例患者采用3D-CRT和VMAT再做了两套计划，并分别评价了每个计划中关键神经区域的剂量。研究结果显示，与3D-CRT和VMAT相比，质子放疗的全脑及重要区域的平均剂量要显著降低(P0.05)。采用IMPT做出的计划，与3D-CRT和VMAT相比较，全脑平均剂量分别下降了20.2%、22.7%，脑干平均剂量分别降低了67.6%、28.1%，垂体平均剂量分别下降了52.9%、52.5%，对侧海马分别下降了98.9%、98.7%。提示我们，IMPT相对于传统的3D-CRT和VMAT，可以更好地保护正常组织，从而减少放疗不良反应，有效提高患者的生活质量。

Mizumoto等对胶质母细胞瘤患者在普通放疗的基础上进行了96.6GyE/56f的质子同步推量，随访得到的1年、2年总生存率分别为71.1%、45.3%，中位生存期为21.6个月，且急性和晚期毒性反应在可控范围内，从而得到结论:96.6GyE/56f的质子同步推量可改善患者生存，且急性和晚期毒性反应可接受。该团队随后又在后续研究中继续以相同的方案对脑胶质母细胞瘤患者进行治疗，纳入的23例患者中，有6例产生了放射性坏死的患者获得了长期生存(放疗后存活至少4年)，且截至随访终点没有出现复发的迹象。无复发中位生存期为7.1个月，而无MRI改变中位生存期为12.7个月。从而说明，高剂量96.6GyE的同步质子放疗推量有希望改善胶质母细胞瘤患者的预后。

通过以上的临床研究，我们认为质子放疗目前在高级别胶质瘤中可以更好地保护正常组织，并可在一定程度上改善胶质母细胞瘤患者的生存时间。

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