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目录⊙病情摘要
⊙会诊经过
⊙病例分析及总结
⊙结语
病情摘要患者，男，66岁，河北廊坊人。于年05月因“腹泻伴脓血便半月余”就诊于中医院，考虑“直肠占位”，全麻下行直肠癌根治术（dixon），术程顺利，术后病理结果回报为“中分化腺癌，pT4aN1Mx”，术后行规律放化疗，共放疗九次（具体剂量不详），“奥沙利铂+卡培他滨”方案化疗共十周期，恢复良好，后规律复查。于年08月胸部CT复查时发现左肺结节性占位，考虑直肠肿瘤转移病灶，未作特殊处理，规律随访。于年06月因癫痫发作一次行头颅MRI检查发现左额占位性病变，考虑直肠肿瘤转移病灶，就诊于我院多学科门诊。
因患者未到，家属诉患者一般状况尚可生活可以自理，饮食起居正常。有语言障碍，智力和反应能力下降，四肢肌力正常
头颅MRI平扫（-06-06）示左额占位性病变，直径约3cm，边界较清，周围水肿明显。胸部CT平扫（-08-03）示左肺两个较大结节性占位，边界不清，毛刺征明显与原片比较病灶较前有增大。腹部CT平扫（-06-03）示直肠原发病灶控制好。
会诊经过我院组织脑转移瘤MDT专家团队联合为转移瘤患者会诊，神经外科冯世宇主任医师、放射治疗科蔡博宁副主任医师、肿瘤内科千年松副主任医师、放射科神经影像陈新静主治医师等。几位专家详细询问了患者家属相关病情及诊疗经过，并仔细阅读了影像学检查及实验室检验结果，从各自专业角度，结合患者整体病情，提出了各自相关系统症状的处理方案，为患者制定了全面的、精准的、规范的下一步诊疗计划：
神经影像陈新静：
患者直肠癌术后7年，并接受规范放化疗，目前原发病灶控制好，肺部病变考虑直肠癌转移灶，近期较前有增长；左额叶变单发，周围水肿明显，考虑结肠癌脑转移可能，建议查增强核磁，甚至双倍剂量增强核磁，明确脑内是否存在其他较小的转移灶。
神经外科冯世宇：
患者男性，66岁，此次以癫痫起病，一般状况尚可，有不全失语，智力和反应能力下降，四肢肌力正常，头颅核磁提示左额叶占位，病灶周围水肿较大，占位效应明显，并且伴癫痫发作及语言障碍，颅内占位考虑脑转移瘤可能性大，建议：①完善头颅MRI增强扫描，明确有无其他微小转移病灶；抗癫痫治疗，防止再次发作；②患者目前的全身状况较好，若无其他明确病灶，该病灶位于前额叶，手术安全性较高，可行手术切除颅内病变，以明确病理性质，获得肿瘤组织，行组织病理和分子病理检测，指导后续化疗和靶向治疗，并缓解肿瘤压迫及颅内高压症状，减少后期放化疗的负荷，取得更好的疗效。
放射治疗科蔡博宁：
①目前患者直肠癌多发转移病灶诊断基本明确，脑转移已经出现压迫症状，需要行局部治疗控制脑转移继续发展，手术或放疗均可以考虑；②从目前的核磁上看是单发病变，周围水肿较大，对周围组织有明显的压迫及占位效应，存在手术切除指征；③由于压迫症状由肿瘤和水肿共同导致，肿瘤体积不大，如果患者不愿意手术治疗，可在甘露醇脱水治疗的基础上，对颅内病灶行放射治疗，同意核磁及外科意见，查颅脑增强MRI，如果仍是孤立性脑转移瘤，可行射波刀，如果多发脑转移，需考虑全脑放疗以控制颅内病灶进展；④后续全身治疗中，患者可能会应用贝伐珠单抗，该药作为抗血管生成类药物，既应用于转移性直肠癌的全身治疗，同时能够减轻放疗或肿瘤本身引起的脑水肿；⑤胸部病灶较小，暂时不考虑局部放疗，可作为后续化疗疗效的评价指标。
肿瘤内科千年松：
患者直肠癌并脑转移及肺转移诊断基本明确，一线化疗后进展，目前一般状态尚可，需要继续行全身治疗。①建议完善基线检查；②转移性直肠癌患者建议进一步Kras、Nras、BRAF、PD-LI及PD-1等分子病理检查，能达到精准化疗后靶向治疗的目的，但是患者为年手术，如果用7年前的肿瘤组织做分子检测，可能无法得到正确、全面的基因突变结果，无法准确的指导靶向治疗。如果手术切除颅内病灶，其后可以根据脑转移瘤的组织做进一步的组织病理和分子病理检测，相对确定、可靠。但是否手术，仍需要患者、家属与外科共同讨论确定。
病例分析及总结患者直肠癌术后7年，颅内发现占位性病变，结合影像学检查及病史考虑直肠癌脑转移及肺转移，继发性癫痫。肿瘤直径接近3cm，但是周围水肿较大，有明显的占位效应，并且有癫痫和语言障碍，下一步的治疗可以选择手术切除颅内病变，也可以直接做放射治疗。
手术治疗的目的
1、可以尽快解除肿瘤压迫，控制肿瘤进一步生长及生命威胁；2、同时明确肿瘤病理性质，获得肿瘤组织，行组织病理和分子病理检测，指导后续化疗和靶向治疗；3、肿瘤切除后可以减轻肿瘤负荷。脑转移瘤的手术指征
1、患者全身状况评估能够耐受手术。
2、肿瘤单发、较大（大于3cm），多发不超过3个，有明显的压迫症状或占位效应，手术切除后很大几率不会遗留严重并发症者。
3、肿瘤及水肿压迫导致严重的颅高压危及生命，或虽然肿瘤多发，其中较大者危及生命，切除或减压后有机会进行下一步治疗者。
4、肿瘤性质或原发灶不明确，需要明确性质（组织病理及分子病理），为后续放化疗及靶向治疗提供依据。
手术切除肿瘤虽然手术的成功率很高，也可能使病人有最大的获益，对于这例病例，该患者肿瘤还没有到危及生命，必须手术切除的地步，如果病人和家属不愿意接受手术及风险，直接放射治疗也可能达到控制肿瘤的目的，如果放疗过程中或放疗后肿瘤进展，还可以再选择手术。
如果手术可以获得组织病理和分子病理，指导肿瘤科后续的放化疗和靶向治疗，如果不手术无法获得肿瘤组织病理，可以按照以前的病理诊断，结合肿瘤科医生的经验制定下一步的治疗方案。
结语脑转移瘤的治疗是一类非常需要多学科协作会诊的疾病，手术与否及下一步的治疗方案要结合肿瘤的大小，数量的多寡，性质及基因突变的情况，患者的全身状况等多方面评估及分析制定合理的符合患者情况的个体化治疗方案。
几位专家详细向患者家属解释了相关方案的作用及意义，以及可能发生的各种风险。认真解答了患者家属提出的各个问题，并对患者目前一般生活、饮食、作息及康复理疗等给予了相关指导。通过此次多学科会诊，家属获得了我院相关临床一线专家的多方意见，并对患者目前状态及后续可能病情进展及相关应对方案有了更加清晰的认识，一致认为我院专家技术力量雄厚，医德医风高尚，耐心服务患者。各位专家所提出的诊疗方案及相关宝贵意见十分中肯，切实能够解决患者目前问题，真正实现了“多学科”、“全方位”、“深层次”的精准医疗目的。
冯世宇简介
医院第一医学中心神经外科，主任医师，教授
主要擅长：脑胶质瘤的手术切除，尤其是岛叶、丘脑、基底节区等深部胶质瘤的手术切除；脑胶质瘤的预后评估、术后的放化疗、靶向治疗等综合治疗；脑转移瘤、脑膜瘤等颅内肿瘤的手术切除及术后的综合治疗。
中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会委员
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会手术学组委员
北京医学奖励基金会脑转移瘤专家委员会委员
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