精华病例吐血分享：一例犬耵聍腺瘤
常宏建
宠福鑫城北分院
摘要：犬的耵聍腺肿瘤是一种罕见的外耳道肿瘤，肿瘤起源于外耳道软骨部耵聍腺导管上皮和肌上皮，病理组织学可分为耵聍腺瘤、多形性腺瘤和耵聍腺癌等。关于犬耵聍腺瘤的诊疗，国内报道的并不多。本文对医院于年4月份接诊1例11岁斗牛犬的耵聍腺瘤病例的病因、临床症状、诊断、治疗及预后进行探讨及分析，以期为犬耵聍腺肿瘤病例的诊断及治疗提供参考依据。
关键词：犬；耵聍腺瘤；诊断；治疗
常宏建，硕士毕业于东北农业大学临床兽医学外科专业，年7月加入宠福鑫，现在在城北分院做实习医生工作。硕士期间的课题为“例犬肿瘤流行病学调查及血清/组织乳腺肿瘤标记物的筛查”，三年期间一直从事犬肿瘤的收集、鉴定及早期诊断的工作，对外科手术及肿瘤的诊疗有很大的兴趣。
耵聍腺位于犬外耳道软骨部皮下组织中，主要是分泌淡黄色粘稠液体，有保护外耳道和维持骨膜区湿润、柔软的作用，其分泌物与外耳道皮肤内的另一种皮脂腺所分泌的皮脂一起组成耵聍，产生耳垢(俗称耳屎)[1]。病理学上，耵聍腺肿瘤可分为耵聍腺腺瘤和耵聍腺腺癌[2]。犬肿瘤常用的诊断方法有影像学检查、细胞学检查、组织病理学检查、肿瘤标记物早期检查等，但组织病理学检查仍是肿瘤诊断最为有效和可靠的标准[3]。犬耵聍腺瘤在临床上很少见，但对犬的健康构成严重的威胁。现将临床上一例耵聍腺肿瘤病例的诊疗进行整理，希望能为此类疾病的诊治提供参考。
01
临床资料
1.1
基本信息
该犬名叫豆豆，是一只11岁的雄性斗牛犬，体重13.2kg，未去势，主要饲喂狗粮，偶尔喂一些剩饭剩菜类食物。疫苗驱虫完全，每日牵遛，有心脏病史和外耳炎史。
1.2
主诉信息
该犬2年前开始发现耳部有以下的肿物，但因为肿物太小，患犬精神状态，排便排尿等一切正常，所以主人并未在意，3个月前肿物开始变大，患犬头部稍倾斜。近半个月肿物已长到鸡蛋大小。并有破溃，恶臭等症状出现。
02
病因
耵聍腺肿瘤的发病机制目前尚未明确，可能与外耳道炎症引起的长期脓性分泌物的刺激、病毒的感染、放射线、腺体发育异常、腺体增生等有关[4-5]。
03
临床症状
患犬精神沉郁、食欲下降、不愿走动，头颈歪斜，眼球上移，体温38.9℃、脉搏次/min、呼吸24次/min、排粪和排尿情况均没有明显的异常变化。早期可无任何症状，随着肿物的逐渐增大，可能出现外耳道狭窄，进一步增大，完全堵塞耳道时会出现耳闷、听力下降的症状。触诊耳根部有鸡蛋大小的肿物，肿物已破溃，恶臭。
04
诊断
4.1
病史调查
2年前发现耳部肿物，3个月前肿物开始变大，近半个月长到鸡蛋大小，目前已影响到正常的生活，开始出现神经症状。
4.2
理学检查
精神状态：QAR；BCS评级：5/9；CRT2s；被毛与皮肤：无异常；外周淋巴结：无异常。
4.3
血液学检查
4.3.1血常规
表4-1血常规结果
参数
结果
单位
参考范围
WBC
16.71
10^9/L
6.00-17.00
Neu
14.49↑
10^9/L
3.62-12.30
Lym
1.28
10^9/L
0.83-4.91
Mon
0.71
10^9/L
0.14-1.97
Eos
0.23
10^9/L
0.04-1.62
Bas
0.03
10^9/L
0.00-0.12
Neu%
86.6↑
%
52.0-81.0
Lym%
7.7↓
%
12.0-33.0
Mon%
4.1
%
2.0-13.0
Eos%
1.4
%
0.5-10.0
Bas%
0.2
%
0.0-1.3
RBC
4.39↓
10^12/L
5.10-8.50
HGB
g/L
-
HCT
32.7↓
%
33.0-56.0
MCV
74.4
fL
60.0-76.0
MCH
27.1↑
pg
20.0-27.0
MCHC
g/L
-
RDW-CV
14.2
%
12.5-17.2
RDW-SD
41.6
fL
33.2-46.3
PCT
↑
10^9/L
-
MPV
8.1
fL
8.0-14.1
PDW
15.6
12.0-17.5
PCT
0.↑
%
0.-0.
由表4-1可知，血常规指标中白细胞正常，红细胞稍低，血小板升高，红细胞压积稍低，其他结果均在正常范围内。说明患犬有再生性贫血的现象。
4.3.2生化
表4-2生化结果（犬）
血液项目
单位
结果
＜6月
6月-8岁
＞8岁
ALP
U/L
↑
46-
23-
23-
ALT
U/L
51
8-57
10-
10-
TBili
μmol/L
6
0-14
0-15
0-15
TP
g/L
70
48-72
52-82
52-82
ALB
g/L
23
21-36
23-40
22-39
GLU
mmol/L
5.5
4.28-8.33
4.11-7.94
3.89-7.94
BUN
mmol/L
2.5
2.5-10.4
2.5-9.6
2.5-9.6
CREA
μmol/L
27-
44-
44-
由表4-2可知，ALP结果单独升高，其他均在正常范围内，说明可能由于肿瘤导致血液中ALP升高，肝脏和肾脏功能尚可。
4.3.3血气
表4-3血气结果
项目
数值
单位
参考范围
PH
7.35
7.24-7.40
Pco2
35
mmHg
34-38
Hco3
22.1
mmol/L
22.0-24.0
Na+
mmol/L
-
K+
4.2
mmol/L
3.5-5.8
Cl-
mmol/L
-
由表4-3可知，患犬血气结果均在正常范围内，未出现酸碱失衡及离子失衡等情况。
4.3.4X光检查
图4-1胸腔侧位片
图4-2胸腔正位片
由图4-1，4-2可知，胸腔未见明显的占位性病变，说明犬耳部肿瘤未发生胸腔转移。
4.3.5细针抽吸（FNA）
图4-3细胞学涂片
（10×，瑞氏-姬姆萨染色）
由图4-3可知，镜下可见细胞形态大小不一，有些细胞核出现空泡化，对数细胞没有细胞核。严重怀疑患犬为耳部的耵聍腺瘤。
初步诊断：犬耳部耵聍腺瘤
05
治疗
由于目前尚无特效药物能抑制瘤体的生长，且该肿瘤已经严重影响病犬正常生活。由于病情较为严重，征得宠物主人同意后，决定进行全耳道摘除手术治疗。
5.1
术前准备
禁食12h，禁水6h，术前15min注射阿托品0.04mg/kg。埋置留置针，将合适大小的干棉花塞到患犬的耳道内。
5.2
手术过程
病犬右侧卧保定，左耳部周围剃毛（图5-1）；
静脉推注布托啡诺0.3mg/kg用于镇痛，丙泊酚5mg/kg进行诱导麻醉；
气管插管插入气管后，接通氧气和麻醉机进行维持麻醉；
大面积消毒，铺隔离创巾；
平行耳屏上缘做一水平切口，切开皮肤和皮下组织，在水平切口的中点做垂直切口，扩大切口到水平外耳道，使垂直切口在耳屏上缘的下方，钝性分离皮下组织，用纱布压迫止血，较大的血管通过结扎止血，形成“T”型切口（图5-2）；
暴露垂直外耳道的外侧，用手术刀经外耳道周围的软骨连续水平切开，使用手术剪对外耳道周围进行锐性分离，使垂直外耳道与周围的组织分离，在水平外耳道上方1cm处使用止血钳夹持垂直外耳道基部，使用手术剪剪除垂直外耳道，摘除肿物（图5-3）；
使用手术刀切开垂直外耳道，确定肿物的根部在垂直外耳道的中部；
随后用刮匙刮走附着于外耳道轮缘的分泌组织以及破坏鼓膜，鼓室，并清理干净里面的渗出物及上皮组织，随后用生理盐水冲洗；
安置引流装置后对耳屏及屏前切迹处切口使用3-0带线缝合针进行结节缝合，对垂直切口由上向下进行结节缝合，将剩余的一部分垂直外耳道切开形成前后两个皮瓣，使之与皮肤对接缝合（图5-4）。术式参考图5-5。
图5-1术部剃毛
图5-2“T”形切口
图5-3肿物摘除
图5-4缝合、引流
图5-5手术解剖参考图
5.3
术后护理
将取下的耳部肿瘤组织放于4%的多聚甲醛内固定后进行病理切片的制作及病理学诊断。术后6-8h开始正常饮食，使用伊丽莎白项圈防止舔舐，可以降低发生感染的风险，注意环境卫生，防止继发感染。避免剧烈运动，以免影响伤口愈合。
术后需要静脉注射沃瑞特5mg/kg抗菌消炎，连用7天。每天碘伏清理病消毒2次，镇痛药曲马多2mg/kg连用3天。术后10天拆线。
06
病理组织学诊断
6.1
病理切片的制作步骤
取材：取出4%多聚甲醛溶液中的肿瘤组织块，用修块刀将组织块大小修整为长2cm左右，宽0.5cm左右。取材时要尽量使组织器官的结构完整。
洗涤：组织块修好后放入做好标记的组织包埋盒中，流水冲洗过夜。
脱水：洗涤结束后，将组织周围水分吸干后依次放入70%乙醇中过夜、80%乙醇中60min、90%乙醇中50min、Ⅰ号95%乙醇中50min、Ⅱ号95%乙醇中50min、Ⅰ号无水乙醇中60min和Ⅱ号无水乙醇40min进行脱水处理。
透明：将肿瘤组织从Ⅱ号无水乙醇溶液中取出，用滤纸吸干表面液体后浸入二甲苯溶液中进行透明，透明结束后开始浸蜡。
浸蜡：先将石蜡置于65℃恒温箱中完全熔化，过滤后备用。然后取出组织块依次置于Ⅰ号蜡缸浸泡1h，Ⅱ号蜡缸浸泡过夜。
包埋：将浸蜡完全的组织放入包埋盒中，室温灌蜡包埋。
切片：将蜡块从包埋盒中取出后即可用石蜡切片机进行连续切片，切片厚度为4-6μm。
贴片：将水浴锅中的蒸馏水加热到42℃，切片机切出合适的组织切片，置于水浴锅中展开，用载玻片将切片捞出，每种组织捞片3-4张，使组织固定于载玻片上，做好标记置于37℃培养箱中烘烤12h，拷片结束后放于室温中待染色。
染色：本试验采用HE（苏木素-伊红）染色法对犬肿瘤组织进行染色，步骤如下：
1）脱蜡：把载玻片放入呈有二甲苯的染缸内，Ⅰ号二甲苯溶液中放置10min，Ⅱ号二甲苯溶液中放置10min。
2）复水：依次放入无水乙醇Ⅰ中3-5min，无水乙醇Ⅱ中3-5min，95%乙醇中3-5min，90%乙醇中3-5min，85%乙醇中3-5min，80%乙醇中3-5min，结束后再将载玻片浸入自来水中1-2min完成复水。
3）染核：放入苏木精染缸内染色6-8min，自来水冲洗2min，洗去浮色，再浸入1%盐酸乙醇分化液中进行分化，分化完成后放入自来水中流水返蓝15min。
4）染质：返蓝后的切片用滤纸将水吸净后放入1%伊红染液染色4-6min，自来水冲洗2min洗去浮色。
5）调色：依次放于70%乙醇10s，85%乙醇10s，90%乙醇10s，95%乙醇10s，再用无水乙醇Ⅰ和无水乙醇Ⅱ作用2-3min。
注意：根据组织不同，调色时间也不同。
6）透明切片：依次放入二甲苯Ⅰ、二甲苯Ⅱ、二甲苯III中各7-10min。
封片：将片子从二甲苯中取出，放到吸水纸上，然后用中性树胶进行封片。结束后室温放置或恒温箱中烘干。
6.2
病理学诊断
图6-1耵聍腺瘤（×，HE染色）
6-1可知，镜下可见瘤细胞成大小不等的腺管状结构，腺上皮呈双层排列，腺体常成群排列，外面包绕着纤维结缔组织，无核分裂、多形性，管腔扩张成腺泡或形成筛状。
确诊：犬耳部耵聍腺瘤。
07
预后
半年后回访，预后良好，未见复发。
08
讨论
犬外耳道表面衬有皮肤，是体表皮肤的延伸，其内含有毛、皮脂腺和管状的耵聍腺。其外侧部分由软骨支撑，其他部分由骨支撑。耵聍腺为顶浆分泌性腺，是一种变异的大汗腺，所以具有顶浆分泌性腺的特点。腺瘤的特点是外耳道无痛性包块，生长缓慢，外耳道内有表面光滑的息肉样肿物，质地似软骨样突起，阻塞外耳道引起听力下降、耳鸣及耳痒等[6]。
C．V．Wetli等[7]提出，耵聍腺肿瘤在病理组织学上分为耵聍腺瘤、耵聍腺癌、腺样囊性癌或多形性腺瘤。鉴别诊断主要是耵聍腺瘤与低恶性耵聍腺癌间的相互鉴别，除此之外还应与外耳道骨瘤、复发性多软骨炎、外耳道肉芽、皮脂腺囊肿、耳神经痛、脑膜瘤、副神经节瘤、外耳道息肉及慢性中耳炎等疾病相鉴别[8-9]。
外耳道耵聍腺肿瘤是临床上比较少见的肿瘤，早期确诊尽早治疗至关重要，基本治疗方法为手术及放疗，亦可辅以化疗，根据其严重程度可施行外耳道外侧壁切除术垂直外耳道切除术或全外耳道切除术进行治疗[10-11]。本患犬的肿瘤已阻塞整个耳道，故医院采用全耳道全切除的方法。将整个耳道全部切除，不仅切除了肿瘤，也防止了耳道后期的炎症感染，虽然切除了患侧的耳道可能影响一侧的听力，但另一侧耳道仍能正常发挥作用，并能最大限度的避免肿瘤的复发及转移。
外耳神经丰富，手术操作应当小心谨慎，防止造成不必要的损伤，误伤到耳部的重要神经，可能造成面部的机能障碍；同时一定要注意无菌操作，防止术后感染。术后护理至关重要，术后3d伤口可能出现肿胀、疼痛、有炎性分泌物流出等，必要时要采取预防措施，通过配戴伊丽莎白项圈，防止因舔舐或抓挠造成的创口裂开，同时术部的包扎也可以有效避免以上问题。
参考文献
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