医院国家肾脏疾病临床医学研究中心与《中国医学论坛报》合作的“医院肾病病例专栏”将于年11月19日正式发刊。开启了国内国家临床研究中心与《中国医学论坛报》合作的先河。将为全国肾脏病界医师提供一个疑难、危重、罕见肾脏病学习交流的平台。
医院国家肾脏疾病临床医学研究中心，全军肾脏病研究所在全国肾脏病专科排行榜上始终名列前茅，是肾脏病领域同行们耳熟能详的地方，也是有志于肾脏病事业的莘莘学子们心向往之的地方。国家肾脏疾病临床医学研究中心以其卓越的临床服务，精湛的医疗技术，严谨的工作作风，高效的科学管理，丰硕的研究成果，成为肾脏病临床研究中心的一个典范。《中国医学论坛报》是一份面向全国万医师的专业性报纸，以循证报道方式，客观、及时反映国内外临床医学的研究进展和热点，深受广大读者的好评。
医院国家肾脏疾病临床医学研究中心和《中国医学论坛报》今年11月起正式合作，以每两月一期的形式系列推出“医院肾病病例专栏”。刘志红院士担任特约主任编委，选取医院国家肾脏疾病临床医学研究中心临床诊治过程中遇到的疑难、危重、罕见病例，以及应用新技术和新疗法救治的经验。旨在通过本栏目推广肾脏病诊治新理念、新技术和新疗法，同时让医务人员通过疑难危重患者诊断和治疗的心路历程，提高肾脏病的诊断治疗水平。
病例正文如下：
急进性肾炎综合征伴颅内出血1例
刘志红院士
医院国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所
左科谢红浪刘志红
病例
病例摘要：患者男性，42岁，因“消瘦2个月，发现尿检异常伴血肌酐升高20天”入院。
入院2月前无明显诱因出现纳差，消瘦，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便等，未诊治。一周前查尿蛋白2+，潜血3+，血肌酐（Scr）μmol/L，血红蛋白（Hb）g/L，测血压/mmHg，未治疗。于我科查尿蛋白2+，尿沉渣红细胞计数万/毫升（多形型），Scrμmol/L，Hbg/L。
患者精神尚可，体力下降，食欲差，睡眠正常，2个月体重下降8kg，排便、排尿正常。
其父亲因肝癌去世，母亲因脑出血去世，2兄均有高血压病史。
辅助检查：尿液
尿蛋白定量3.12~2.94g/24h，白细胞0~1/高倍视野（HP）；尿沉渣红细胞计数万/毫升，多形型；N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）36.5μ/（g·cr），视黄醇结合蛋白（RBP）6.1mg/L，溶菌酶0.5mg/L。
血常规及生化
白细胞计数（WBC）/mm3，中性粒细胞（N）77%，淋巴细胞（L）16%，Hbg/L，血小板（Plt）23.8×/L，白蛋白（Alb）38.5g/L，球蛋白（Glo）28.8g/L。丙氨酸氨基转移酶（ALT）27U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）15U/L，乳酸脱氢酶（LDH）U/L。钙2.18mmol/L，葡萄糖5.69mmol/L，尿素氮（BUN）86.1mg/dl，Scrμmol/L，尿酸（UA）μmol/L，二氧化碳总量（TCO2）32.4mmol/L，前白蛋白mg/L，血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CystatinC）3.24mg/L，电解质未见异常。
凝血功能
凝血酶原时间（PT）10.8s，部分凝血活酶时间（APTT）40s，国际标准化比值（INR）0.94，纤维蛋白原（Fib）mg/dl，血栓弹力图提示轻度高凝。
免疫学检验
抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（Ads-DNA）抗体阴性，核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）1︰（+），髓过氧化物酶（MPO）-ANCA.8RU/ml，胞浆型ANCA（cANCA）、蛋白酶3（PR3）-ANCA阴性，补体C31.05g/L，补体C40.g/L，免疫球蛋白IgG18.3g/L，IgA2.05g/L，IgM0.g/L，IgE95.9IU/ml，抗链球菌溶血素O（ASO）71.9IU/ml，类风湿因子（RF）20.0；外周血淋巴细胞：CD4+个/微升，CD8+个/微升。内皮指标：循环内皮细胞11个/毫升，血管细胞黏附因子（VCAM）.31ng/ml，血栓调节蛋白1.83ng/ml，E-选择素6.66ng/ml。
肿瘤标记物
β2-微球蛋白（血）6.55mg/L，余正常。
特殊检查
胸部CT示右肺上叶前端以及右肺中叶外段小结节，左侧胸膜略增厚。
颅内出血发生及诊疗过程患者临床表现为多系统受累，其中肾脏表现为急进性肾炎综合征，肾外合并副鼻窦炎症、纳差、消瘦及轻度贫血。结合患者pANCA及MPO-ANCA高滴度阳性，既往无哮喘及过敏病史，血嗜酸性粒细胞计数正常，诊断考虑微型多血管炎（MPA）。
10月6日入院后，患者血压波动于~/80mmHg，予硝苯地平控释片降压，同时针对原发病予甲泼尼龙40mg/d等治疗，血压控制于/85mmHg左右。10月8日14时患者起床活动后突然出现口角右偏、流涎、左侧肢体活动障碍，伴头晕，恶心。血压/mmHg，血氧饱和度（SaO2）98%。查体：神清，口角偏右，伸舌偏左，左上肢肌力4级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力、肌张力正常，轻瘫实验阳性；后血压逐渐升至/mmHg，双侧瞳孔直径左3mm、右2mm，对光反射存在。呕吐物为胃内容物，无呕血，无意识障碍、抽搐，眼底未见动脉硬化或出血。
急查头颅CT示右侧基底节区出血（图1~3），予降压、利尿及甘露醇降颅内压等治疗。8日夜间患者左侧肌力进一步降低（0级），伴意识模糊、语言不清。复查头颅CT未见出血区域扩大，继续降颅内压及止血治疗。后患者意识恢复，右侧肌力逐渐好转。9日行头颅磁共振（MR）示右侧基底节区异常信号，考虑脑出血，并破入双侧脑室及第四脑室内；双额叶及左顶叶散在小缺血灶；双侧筛窦及右侧蝶窦炎。
10月9日患者病情相对平稳后完善头颅血管成像（CTA）检查，未见血管畸形，右侧大脑中动脉远段分支受压移位。10月10日患者头痛加重，MR示颅内水肿加重，予加强脱水利尿治疗后症状逐渐缓解，血压控制平稳，复查MPO-ANCA仍高达RU/ml，予甲泼尼龙mg/d，连续3日冲击治疗控制原发病。行肾活检病理示肾小球系膜区轻度增宽，毛细血管袢多处袢坏死伴大量细胞性及细胞纤维性新月体形成，小管间质急性病变中度；免疫荧光示寡免疫复合物沉积，符合ANCA相关性血管炎（MPA）病理改变。复查MPO-ANCA.5RU/ml，予追加甲泼尼龙mg冲击治疗，后续泼尼松30mg/d口服。
患者出院半月后复查，肢体肌力恢复正常，无头晕头痛，尿蛋白降至1.81g/24h，SCr降至.8μmol/L，MPO-ANCA降至83.76RU/ml，颅内出血有所吸收。予环磷酰胺（CTX）冲击治疗（1克/月，4个月），MPO-ACNA抗体降至28.69RU/ml，尿潜血转阴，蛋白降至0.62g/24h，Scr.2μmol/L。
讨论研究显示，青年人（≤45岁）自发性脑出血较老年人少见，病因也不尽相同，较常见病因包括高血压、颅内血管畸形（烟雾病、海绵状血管瘤等）及凝血功能异常等，亦有因脑胶质瘤等引起出血者
。该患者既往无高血压病史，发病前无情绪变化、劳累、血压剧烈波动等诱因，且入院后反复检查眼底血管未见异常，不支持高血压所致出血。患者入院前后未使用抗凝药物，凝血功能及血栓弹力图均提示轻度高凝状态，不支持凝血功能异常所致出血。CTA亦排除了颅内血管畸形所致出血的可能，亦无颅内肿瘤等特殊疾病表现，因此患者的颅内出血考虑由原发疾病ANCA相关血管炎所致。
ANCA相关性血管炎为系统性疾病，主要临床表现为急进性肾炎、肺出血、皮疹和呼吸道损害等，亦常见神经系统受累。而相对于变应性肉芽肿性血管炎（CSS）和韦格纳（Wegener）肉芽肿，MPA神经系统受累较少见，其主要表现为多发性单神经病，多因血管病变导致神经缺血所致，出现肢体麻木、疼痛或痛觉减退等症状。中枢神经受累主要表现为头痛、癫痫及意识障碍等，只有累及较大血管时可能并发脑出血或梗死，偶见蛛网膜下腔出血。
ANCA相关性血管炎所致脑出血较为罕见，无大样本临床观察，文献多为个案报道，以Wegener肉芽肿及CSS患者更为多见。而相比于Wegener肉芽肿及CSS，MPA患者合并脑出血的报道更为少见，且多源自亚洲人群。
总结目前临床报道的MPA合并颅内出血病例，患者年龄普遍较大，近一半为老年患者。除1例cANCA阳性，MPO-ANCA多为高滴度阳性（EU/ml），肾脏表现多为急进性肾炎，而肺部受累相对少见。患者预后较差，症状发作后近50%治疗无效，最终死亡。
本例患者年龄较轻，MPO-ANCA滴度相对较低，未见肺部受累，或为其预后相对良好的原因。在予适当止血及脱水治疗后继以甲强龙冲击，积极控制原发病，患者症状逐渐缓解，颅内血肿吸收，肢体肌力逐渐恢复。
小结颅内出血是ANCA相关性血管炎较为少见的神经系统受累表现，MPA患者颅内出血更为少见，预后凶险，死亡率较高，高龄患者预后更差。临床上出现不明原因的颅内出血，而缺少长期高血压、血管畸形等常见诱因时，需警惕ANCA相关血管炎的可能，尤其是合并肾脏等多系统受累者，应尽早完善相关检查以明确诊断。
本栏目与医院国家肾脏疾病临床研究中心合作
特约主任编委刘志红
特约编委王金泉
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