颅内动脉瘤引起蛛网膜下腔出血和脑内血肿发生率和病死率较高，多数颅内动脉瘤发生在Willis环的相邻主干，大脑中动脉动脉瘤约占颅内动脉瘤的20%，其中大脑中动脉分叉部动脉瘤占大脑中动脉动脉瘤的大部分。由于其部位特殊，解剖结构复杂，动脉瘤多为宽颈或不规则状，破裂后容易形成脑内血肿，不适合血管内介入治疗而需开颅手术处理，预后较其他部位动脉瘤差。
大脑中动脉动脉瘤占全脑动脉瘤的20%，是神经外科常见的动脉瘤之一。大脑中动脉担负着比较大的脑供血范围，且大脑中动脉走向复杂，分支存在很多变异。
大脑中动脉动脉瘤夹闭术后的主要并发症常为脑梗死，是造成术后神经功能恢复不良的主要原因之一，而脑梗死的发生可以是一种或多种因素相互作用所致。患者术后的功能预后，很大程度上依赖于手术技巧。
研究发现手术中脑压板放置部位脑梗死的发生率22%，脑牵拉力较大时局部脑梗死更常见，但只有3%～9%的患者出现相应神经症状。脑组织肿胀时，脑压板牵拉的力度过大或牵拉的时间过长，造成局部脑血流量减低，引起脑梗，甚至造成脑组织有不同程度的挫伤和水肿。
为了防止术中脑牵拉力过大或持续时间过长，术前摆好手术最佳体位，利用脑组织自然垂落，同时充分打开脑池：外侧裂池、视交叉池、颈内动脉池，将附着在神经、血管、脑叶之间的蛛网膜尽可能分开，以便最大程度地引流脑脊液，必要时术中行脑室外引流，脑组织塌陷，充分扩大手术操作空间，避免脑组织的牵拉。
存在脑内血肿，切开颞叶或额叶皮质，吸取部分血肿，解除脑肿胀。另外脑压板的牵拉力适度，以不显露凹痕为佳，同时脑压板下放置一块明胶海绵和一块脑棉片重叠，以发挥缓冲作用。牵拉时间在3h以上时，可采用多个窄脑压板间断性牵拉的方法。
为了预防大脑中动脉动脉瘤术中破裂而发生难以控制的出血，使用临时阻断夹方便手术操作，临时阻断M1段，而M1段穿通支血管是纹状体的主要供血血管，同时也供血于内囊。
实际操作过程中应考虑患者的年龄，术前是否存在动脉粥样硬化以及侧支循环代偿情况等因素。尽可能缩短阻断时间，在应用临时阻断夹时仔细辨认血管结构，应选择无动脉硬化、无穿支动脉的部位。局限性节段性动脉黄色斑块是动脉硬化的表现，临时阻断易产生内膜损伤，形成闭塞。尽管临时阻断夹压力低，但对穿支来说也可致闭塞，产生脑梗死。阻断夹应放置在豆纹动脉远段并避免夹闭豆纹动脉。
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Ｗillis动脉环及毗邻结构
1，右侧颈内动脉；2，后交通动脉；3，脉络膜前动脉；4，视束；5，下丘脑；6，视交叉；7，大脑前动脉Ａ１段；8，Heubner’s回返动脉；9，大脑前动脉穿支；10，嗅束；11，大脑中动脉Ｍ１段；12，大脑中动脉，颈内动脉，脉络膜前动脉穿支；13，颞叶；14，侧脑室下角；15，脉络膜；16，外侧膝状体；17，丘脑膝状体支；18，丘脑枕；19，下丘；20，中脑与脑桥过渡区；21，黑质；22，大脑脚；23，海马钩；24，大脑后动脉；25，基底动脉；26，丘脑穿支动脉
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右侧半球大脑中动脉供血示意图
1，颈内动脉；2，大脑前动脉；3，大脑中动脉；4，豆纹动脉；5，软脑膜支；6，皮层支；7，白质支；8，视交叉；9，苍白球；10，隔部；11，尾状核头部；12，侧脑室前角；13，胼胝体；14，屏状核；15，岛叶皮层
来源：丁香园
大脑中动脉动脉瘤按部位通常分为主干、分叉部、远端三种类型，分叉部动脉瘤最多见，占80%～85%。位于大脑中动脉第一个分叉处，大型或巨大型动脉瘤多见，分叉处穿支血管较多，外侧豆纹动脉群从临近大脑中动脉分叉部发出。动脉瘤体可能挡住其下方的血管，或与穿支血管粘连紧密。
Yasaigil将大脑中动脉瘤顶指向分为：朝向外侧裂表面的前方，分叉部两分支之间后方，向下朝向脑岛叶。术前仔细阅读DSA或CTA明确瘤顶方向，术中能更好寻找动脉瘤，避免动脉瘤破裂，显露动脉瘤颈部。仔细分离动脉周围的血管，看清楚周围的结构，放置动脉瘤夹，有时须要反复调整瘤夹。
分叉部的动脉瘤往往基底部宽，单纯一个动脉瘤夹难以完全夹闭根部，须要两个或多个动脉瘤夹。夹闭过程中易误夹下方的穿支血管或载瘤动脉狭窄。动脉瘤夹偏向动脉瘤侧，动脉瘤易于复发；偏向载瘤动脉侧易于狭窄，所以“适中”非常重要。
从夹闭的方法上考虑：与动脉瘤颈垂直夹闭，易影响后方的穿支血管；用带窗瘤夹平行夹闭，狭窄机会多。为了防止动脉瘤夹闭术中的血管狭窄，术中使用静脉荧光素血管造影或微血管多普勒。微血管多普勒成本低，费时短，使用方便，可以重复使用。
术中为避免血压波动，麻醉足够深，且使用阻断载瘤动脉，从而使供血区的侧支循环的灌注压下降，甚至出现“无灌注现象”而致脑梗死。对血管的牵拉致血管痉挛，尤其有动脉硬化的老年患者更明显。
术后大量使用脱水致血容量不足，血液粘滞，增加脑梗死的可能性。伴有高血压患者，使用降压药把血压降的过低，脑供血不足，导致脑梗死。
蛛网膜下腔出血3～12d动脉痉挛的机会最多，脑池内持续有血存在或有厚层血的患者发生血管痉挛占72%。因此，术中彻底清除血管壁周围的积血，反复冲洗蛛网膜下腔，罂粟碱稀释液浸泡，术野尽可能不放明胶海绵，因为明胶海绵吸附血性脑脊液可能导致脑血管痉挛的发生。
术后采用3H疗法（高血压，高血容量，高稀释），尼莫地平24h微泵泵入，加自由基清除剂依达拉奉等联合治疗，对颅内动脉瘤破裂性脑血管痉挛的治疗有很好的疗效。早期腰椎穿刺或腰大池置管引流置换血性脑脊液，高压氧辅助治疗预防血管痉挛引发的迟发性脑缺血。
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