近期岩斜脑膜瘤显微外科手术系列回顾
之一：岩前入路
病例，患者，F，50Yrs。右侧面部麻木半年，行走不稳1月余入院。查体：神清语利，双瞳等，光反应灵敏，右侧面部浅感觉减退，行走不稳，四肢肌力基本正常。核磁共振检查见右侧岩斜区肿瘤，考虑岩斜脑膜瘤。
肿瘤强化明显，部分侵入海绵窦。
仰卧头侧位，耳前弧形切口。
切开皮肤，将颞肌撑开，暴露颧弓根部
取下骨瓣，剪开硬脑膜，拉贝静脉位于骨窗后缘。
先于滑车神经（IV）进入小脑幕的后方切开小脑幕，释放脑脊液，降低颅内压。
暴露岩骨尖，切开表面硬脑膜，磨除岩骨尖骨质。
岩骨尖骨质磨除后，充分暴露肿瘤斜坡基底。
切除MECKEL氏腔、海绵窦上壁（中颅底硬脑膜），切除麦氏腔内肿瘤，斜坡部分暴露更充分。
分块切除肿瘤，小心分离肿瘤与脑干腹侧面、肿瘤与基底动脉及其分支之间的界面。小心保护好上述结构。
肿瘤切除后动眼神经（III）、滑车神经（IV）、基底动脉（BA）、脑干等重要结构保护良好。
外展神经位于肿瘤外下边缘，保护良好。
术后头颅CT扫描。
术后面神经功能基本正常，面纹基本对，眼俭闭合完全。
右侧外展正常
讨论
硬脑膜下磨除岩骨尖的解剖学标志
经典岩前入路磨除岩骨尖时，是以岩浅大神经、三叉神经作为解剖学标志。以往神经外科对于硬脑膜下磨除岩骨尖的顾虑是缺乏明确的解剖学标志。我们将三叉神经半月节在岩骨尖内侧的压迹（骨性凹陷）、岩骨嵴后缘作为解剖学标志，岩骨尖磨除范围：自三叉神经压迹向外10mm、自岩骨嵴后缘向前8mm、自岩骨尖表面向深处10mm。该入路迄今为止已完成多例，没有暴露过前方的颈内动脉。
脑组织、颞底或拉贝静脉损伤
脑组织、颞底或拉贝静脉损伤是硬脑膜下入路的另外一个神经外科医生顾虑因素。实际上，开颅时骨瓣2/3保持在位于外耳孔前方，拉贝静脉就多位于骨瓣后缘，损伤概率很低。颞底引流静脉如果进入颅底硬脑膜，可以连同颅底硬脑膜一并分离，如果肿瘤体积较大，术前腰穿置管，切开硬脑膜后，释放脑脊液30-40ml，就能明显降低颅内压，从而更好地保护脑组织。
暴露范围
硬脑膜下操作的好处是，当充分释放脑脊液以后，脑组织即可以向前上抬起从岩骨前方直视下处理肿瘤与脑干之间的界面。也可以通过抬起颞叶，从岩骨后上方直视下处理斜坡基底，术中操作角度更多。
既往回顾医院肖新如教授谈：CPA神经鞘瘤显微外科手术点滴体会：体位-头架-切口-骨瓣等
作者简介肖新如，首都医科大学医院神经外科主任医师，医学博士，硕士研究生导师。现每年完成岩斜区脑膜瘤、枕骨大孔脑膜瘤、颈静脉孔区肿瘤、听神经瘤、鞍区肿瘤、海绵窦肿瘤、颅内外沟通性肿瘤等颅内复杂疑难性肿瘤、脊髓内肿瘤、血管搭桥、复杂动脉瘤夹闭等显微外科手术余例，在脑干颅底疾病、复杂颅内肿瘤、颅内外沟通性肿瘤等疾病的显微外科治疗方面积累了丰富的经验。
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