颞下开颅经硬膜外入路显露内听道之经岩尖扩大入路显露后颅窝
这个技术是指颞下keyhole开颅经硬膜外入路显露颞骨上面。这种颞下入路的变型之目的是打开IAC，显露面神经、上前庭神经、耳蜗神经和下前庭神经。图示经颞下开颅显露内听道。在仔细去除内听道顶壁后，显露面神经、上前庭神经、耳蜗神经和下前庭神经
在弓状隆起处仔细辨认岩浅大神经和上半规管后，整个内听道的走行就可准确的勾画出来，这样有利于避免损伤敏感脆弱的前庭耳蜗结构。按照WilliamF.House和UgoFisch的方法标记“蓝线”。用小磨钻（磨除时注意要不断地持续冲水）部分去除弓状隆起的浅表骨质。弓状隆起的下方即为上半规管。“蓝线”和岩大神经共同勾画出内听道的走行。
左侧。在辨认GSPN和蓝线（即上半规管）后，就可准确的勾画出IAC的走行。
位于IAC内并向CPA生长的小听神经瘤（直径5mm），可用这个手术入路切除之。当肿瘤完全位于内听道内时，尤为适合。这个手术入路的目的是：在完成肿瘤全切的同时，保护听力维持在术前水平以及正常的面神经功能。有时，前庭功能也能保留。
如上所述，颞下入路的优势在于可以提供显露内听道的途径。而如果将开颅的范围向前延伸，打开颞颅底硬脑膜后，就可显露鞍上和桥小脑结构。
手术技术
1.手术体位和术中监护
全麻后，放置腰大池引流管。硬膜外操作前的最重要的步骤就是充分释放脑脊液，以降低颞叶的张力。除了放腰大池引流外，还有一种方法--在从硬膜外牵拉、抬高颞叶前，先在硬膜脑上切开一小口，释放脑脊液。
面神经肌电图是最基本的术中监测，有利于安全显露内听道的硬脑膜。通常，从解剖上比较容易识别面神经，而术中监测可确保在肿瘤切除过程中面神经能得以无损伤保护。
患者仰卧位，头部上抬高于胸骨平面，同侧肩部垫高；Mayfield头架固定，单钉置于额部，可避免其妨碍手术操作。
Step1：头部抬高，高于胸部，以利于颅内静脉回流，并可有效的减轻颈部结构压力。与颞下前、后入路相比，头部抬高的角度应更大，这样可更好的显露IAC。
Step2：随后，将头部向对侧旋转80°。这时，IAC的方向应是垂直的，这样方便解剖定位和手术操作。
Step3：头部侧屈10°-15°，有利于依靠重力牵拉颞叶。与颞下前、后入路相比，这种硬膜外路径所需要的侧屈角度可小一些，方便IAC的显露。
Step4：与颞下前、后入路一样，头部后伸10°，这可使术者操作舒适。此外，轻微的后伸还可避免气道、喉部和颈部血管受到过度挤压。
2.解剖标记和定位
这个手术入路需要掌握的关键解剖结构有：眶外侧缘、颧弓、关节结节、外耳道、乳突和乳突上嵴。注意：耳颞神经和颞浅动脉的走行。图示颞颧区关键解剖结构和开颅位置。骨窗中心应置于EAC水平，皮肤切口位于耳前、颞浅动脉后方。
标记关键解剖结构后，就可确定手术切口和开颅位置。骨窗的基底对应于乳突上嵴；骨窗的中心对应着EAC。骨窗面积约25x25mm，需充分显露IAC；直型手术切口长约5cm，位于耳前，避免损伤耳颞神经和颞浅动脉。
3.开颅
Step1：左侧。耳屏前直切口，分离颞浅动脉和耳颞神经，然后向前牵开并保护之。
Step2：乳突牵开器牵开。”Y”型切开颞肌筋膜，显露颞肌。注意：将颞浅动脉向前方移位牵开。
Step3：如图所示牵开、固定筋膜，显露颞肌。
Step4：钝性剥离子从下方乳突上嵴和颧弓处剥离颞肌，显露颞骨鳞部。颞肌后部通常较薄，因而没必要切开即可充分显露颞骨。
Step5：于乳突上嵴后部钻孔一个，即打开中颅窝。
Step6：适当扩大骨孔，铣刀先自后向前、与颧弓平行铣开颅骨。
Step7：再从骨孔处“C”型游离骨瓣，宽约25mm、高约25mm。这里要注意，骨瓣高度必须保证2.5cm，方可良好显露内听道。此操作要注意避免损伤硬脑膜。
Step8：如术前未放置腰大池引流，那么就需在硬脑膜上切一小口，打开脑皮层表面的蛛网膜下腔，释放脑脊液。如此，可最大程度的降低颞叶牵拉的力度。去除骨瓣后，小磨钻磨除骨窗下缘的内板（此部操作应注意保护好硬脑膜），这样可增加手术视角和操作自由度。如乳突气房开放，应严密封堵。
Step9：仔细剥离颅底硬脑膜，并牵开，显露中颅窝底。
4.硬膜外-硬膜下操作
Step1：左侧。新鲜尸体标本。牵开硬脑膜后，显露岩浅大神经（GSPN）。仔细游离GSPN，于其前缘可见MMA及棘孔。
Step2：进一步牵开硬脑膜，显露岩骨嵴和弓状隆起。用小磨钻部分磨除覆盖上半规管的薄层骨质，目的是为了精准定位。上半规管蓝线（结合岩大神经）可精确的界定内听道的走行。
Step3：根据上述的解剖定位，小磨钻打开IAC。注意：蓝线、GSPN和磨钻方向之间的相互关系。
Step4：显露IAC硬脑膜和后颅窝，显微椎板咬骨钳去除深部骨质。
Step5：打开硬脑膜即可见前庭上神经和面神经。注意观察AICA的环襻，背景亦可见脑干，颞下入路最大的优势就在于——可清楚的显露IAC及其内容物。
Step6：向前进一步磨除岩尖，即可显露脑干的外侧面。注意观察：外展神经穿行于Dorello管。特别需要注意的是：勿损伤耳蜗。
Step7：打开颞下硬脑膜，切开小脑幕，显露环池结构。注意观察：Dandy岩静脉，用显微剪刀分离滑车神经周围的蛛网膜。
Step8：继续向前分离，进入桥脑的腹外侧面。注意观察：滑车、三叉神经以及BA。
Step9：切除Dandy岩静脉后，可充分显露动眼、滑车和三叉神经。注意观察：BA主干以及SCA双干。
Step10：观察BA顶端的SCA及P1段、动眼和滑车神经。
Step11：切除岩尖、分开小脑幕后，显露桥脑前外侧面。充分显露BA主干、从AICA到SCA、动眼神经、滑车神经、三叉神经以及外展神经。
Step12：再向后方探查，观察三叉、外展和面听神经之间的关系。
5.关颅
完成颅内操作后，硬膜下生理盐水冲洗。此处硬脑膜水密缝合几乎不可能，但也需仔细缝合，有助于后颅窝硬脑膜重建。颞肌及筋膜的严密缝合可有效的避免术后脑脊液漏，并可封堵内听道骨缺损。部分病例还可于硬膜外使用腹部脂肪修补。钛片固定骨瓣。彻底止血后，间断缝合颞肌、筋膜，皮内连续缝合头皮。因切口较小，不必也不推荐放置引流管，以避免术后脑脊液漏。
手术风险
术前计划不详细、手术体位摆放不合适均可影响术野的显露。
耳前神经血管损伤。
当乳突气房开放无法避免时，应严密封堵，以避免术后脑脊液鼻漏和脑膜炎。
开颅时损伤硬脑膜，尤其是老年人。这并不一定会造成严重后果，但有时会使硬膜外操作变得复杂。在完成颅内操作后，应间断或连续缝合硬脑膜。
脑压板牵拉颞叶可造成脑组织损伤。合适的手术体位，早期释放脑脊液（可通过打开皮层蛛网膜下腔或术前放置腰大池引流）可有效地避免此并发症。
硬膜外牵拉时可损伤岩浅大神经和岩浅小神经，通常不会产生严重神经功能障碍。
上半规管损伤可造成前庭功能障碍，出现暂时性恶心、呕吐。耳蜗损伤可造成术后同侧耳聋。
IAC内面神经损伤可导致术后面瘫。
中后颅窝神经血管损伤可造成术后相应神经功能障碍。
颅内止血不彻底可造成术后颅内血肿。
硬脑膜缝合不严密可造成术后脑脊液漏。乳突气房开放，术后可出现脑脊液鼻漏。
软组织止血不彻底可造成术后软组织血肿。
手术技巧
术前花时间做好计划、设计好手术体位。
头部旋转80°可良好显露IAC。
与颞下前、颞下后入路对比，这种硬膜外入路需要侧屈的角度更小、抬高的角度更大。
开刀前需搞清楚以下内容：手术入路相关骨结构和神经血管结构；骨窗位置；皮肤切口。
耳前直切口，注意保护好颞浅动脉和耳颞神经。
“Y”型切开颞肌筋膜，如图所示牵开固定。其中，基底筋膜瓣（颧弓侧）还可用于硬膜修补。
绝大多数情况下，颞肌的剥离都可使用钝性剥离子完成，不需切开颞肌。
游离骨瓣步骤：1.颅骨钻孔；2.平行于乳突上嵴和颧弓铣开颞底颅骨；3.半弧形游离骨瓣。
骨窗高度至少2.5cm（从颧弓处测量），这样方可获得内听道的充分显露。
磨除骨窗颞底的内板，此步骤重要性在于增大手术视角和操作自由度。
如乳突气房开放不可避免，需仔细封堵。封堵材料可用骨蜡、筋膜瓣或颞肌。
为尽可能降低颞叶的牵拉力度，可在硬脑膜上切开一小口，打开皮层蛛网膜下腔。也可在术前放置腰大池引流。
使用“蓝线”技术，精确定位内听道走行。
可通过“打开颞下硬脑膜、切开小脑幕”，拓展IAC的硬膜外入路。磨除岩尖可进一步可扩大中后颅窝的显露。
硬脑膜尽可能水密缝合。或可使用肌肉瓣、腹部脂肪组织进行后颅窝硬脑膜的修补。
如术后发生脑脊液鼻漏，可放置腰大池引流。
骨孔处用钛片固定、封堵。
为避免术后脑脊液漏，不推荐放置引流管。
周岩博士
医院神经外科副主任医师
周岩，医学博士，医院神经外科副主任医师，全军神经生物委员会委员。年-年师从国内著名神经医院（医院）神经外科余新光教授。年以高级访问学者身份赴德国Greifswald大学医学院神经外科中心、芬兰赫尔辛基医学中心神经外科学习，师从国际顶尖神经外科大师HenryH.W.Schroeder教授和JuhaHernesniemi教授。擅长脑肿瘤、脊柱脊髓疾病、三叉神经痛、面肌痉挛以及脑出血显微外科治疗。“颅底中央区脑膜瘤的显微外科治疗及其相关基础研究”获全军医疗成果二等奖。
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