素描手绘丨翼点筋膜间入路
素描手绘丨远外侧入路及其相关扩展
素描手绘丨硬膜外磨除前床突
素描手绘丨经小脑延髓裂入路
素描手绘丨乙状窦前入路
素描手绘丨经筛视神经管减压及向基底入路的扩展
颅内动脉瘤两次破裂，前交通动脉瘤危重病人的救治一例
素描手绘丨海绵窦、蝶岩斜区脑膜瘤切除学习笔记
素描手绘：扩大乙状窦后入路剪开小脑幕切除岩斜区幕上下脑膜瘤
素描笔记：复合手术室行后正中经小脑延髓裂入路AVM切除术
解剖学习：筋膜间入路翼点入路是神经外科最常使用的手术入路，也可与其他重要颅底手术入路进行联合来发挥巨大作用。筋膜间的操作方法，可以最大程度的保护面神经额颞支，最大程度的显露出翼点的操作空间。本文拟通过标本解剖的形式，来探讨这一技术，希望能与大家共同探讨学习，致敬经典。
体位
1.a患者呈仰卧位。转头，病变侧向上；对于中线病变，经非优势侧开颅，但是病变偏向一侧时则从病变侧开颅；b.将头拉伸倾斜，把上颌窦或颧骨放到最高点，使侧裂直接面向显微镜头，利用重力使额叶下垂，减少脑压板的使用。
2.患者的详细体位取决于具体病变部位。通常，将头抬高15度以方便静脉引流。前交通动脉瘤旋转约60度，大脑中动脉瘤旋转约45度，后交通、颈动脉分叉、基底动脉尖动脉瘤旋转20～35度。
皮瓣
a.尽量做到显露大且美观，但是必须符合皮瓣基底部等于或长于皮瓣高的原则（或上眶外侧角与皮瓣两端的夹角大于°）；
b.面神经颞支位于颞浅动脉前方约1cm处，故皮瓣切口应该尽量设计在颞浅动脉后方；
c.皮瓣的设计也要根据是否需要结合其他手术入路以及是否需要去除翼点其他附属物（颧骨）来定；
d.对于单独的翼点手术，从颧弓上方开始，向上并逐渐向前弯曲达中线处，如果可能最好隐藏在发际线以内；
e.这样就可以根据额部或者颞部暴露的需要或者根据是否需要联合其他手术入路来游离皮瓣。比如，眶颧入路需要暴露颞下区，皮瓣需要到达颧弓下缘（为了避免损伤面神经分支、腮腺导管等切口不应超过颧弓下缘1cm）；
f.尽量保护好STA主干。
操作
皮瓣切口个人习惯从额部开始，第一刀切至骨膜，由于存在自然间隙，可以很方便地分开骨膜层与帽状腱膜。
如果层次不容易分清，可用组织剪顺着帽状腱膜与骨膜之间的间隙进行分离
筋膜各层次之间的关系
1.（首先定义颞肌的三层筋膜分别命名为：颞浅筋膜、颞肌筋膜浅层、颞肌筋膜深层）颞部皮肤大致可以分为3层：皮肤-颞浅筋膜层、颞肌筋膜浅层、颞肌筋膜深层；额部皮肤大概分为2层：皮肤-帽状腱膜层、骨膜层。额颞部皮肤之间的关系大概为：皮肤-帽状腱膜层与皮肤-颞浅筋膜层相互延续，额部骨膜层在颞上线与颞肌筋膜浅层相互延续。
2.在颞浅筋膜与颞肌筋膜浅层之间存在第一层脂肪垫，其间走形绝大部分的血管、神经，在颞肌筋膜浅层与颞肌筋膜深层之间存在第二层脂肪垫，此处注意颞肌筋膜浅、深两层在后部是连在一起的，在距眶上外侧缘大概4cm或在颞肌的前1/4处才逐渐出现容纳5~6mm厚镰刀状的脂肪垫。第三层脂肪垫位于颞肌筋膜深层的下方，筋膜下入路时可涉及。筋膜间的操作，可使用刀片或组织剪进行分离。
3.筋膜间操作，由于标本脂肪液化、变薄，特素描示意。
4.将额部骨膜呈三角形（额部皮缘、颞上线）剥离翻向前方，以备修补额窦之用。
5.通过筋膜间入路，在增加向前方、下方暴露的同时，最大限度的保护面神经额颞支。
筋膜间入路是一种经典的手术方式，通过第二层脂肪垫这一自然间隙进行操作，既完美避开了面神经额颞支的损伤，又最大限度地增加了前方、下方的显露空间，为其他相应手术入路，包括眶颧、扩大中颅窝入路、一半一半入路等颅底手术入路奠定了基础，是进行前、中颅窝颅底操作的重要手术技术之一。
但是颞肌表面的各层筋膜命名混乱，理解起来容易混淆，而且，在实际的手术操作过程中，许多医师习惯使用电刀进行分离，这样虽然可以方便止血，但是却破坏了各层筋膜之间的自然层次关系。本文拟通过解剖的方式，演示筋膜间入路操作过程中的关键、重要方法，希望能够达到抛砖引玉的作用，促进学习。
工作单位：医院（医院）神经外科
职称：住院医师
学位：硕士
毕业院校：天津医科大学
导师：佟小光
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