专医院彭亚教授基底动

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专医院-彭亚教授-基底动脉原位狭窄伴急性闭塞的血管内治疗有效性和安全性分析

01专家简介TITTLE彭亚教授主任医师,教授,博士生导师,神经外科主任中国医师协会介入医学分会委员中国卒中学会神经介入分会常务委员中国医师协会神经介入专业委员会常务委员国家卫健委脑卒中防治工程中青年专家委员会常务委员吴阶平医学基金会脑卒中专业委员会常务委员江苏省医学会神经外科分会委员兼神经介入学组副组长江苏省医学会脑卒中分会委员兼神经介入学组组长江苏省医师协会神经介入专业委员会候任主任委员江苏省医师协会神经外科分会常务委员江苏省中西医结合学会神经外科专业委员会副主任委员江苏省卒中学会常务理事江苏省卒中学会神经介入专业委员会副主任委员常州市医学会脑卒中分会主任委员《中国脑血管病杂志》,《临床神经外科杂志》,《心脑血管病防治》编委美国康奈尔大学MethodistHospital神经医学中心访问学者江苏省培养人才02访谈内容TITTLES

主持人-栗子

神外世界的各位观众读者大家好,欢迎来到我们与临床神经外科杂志携手合作的新栏目JCN神外谈书论道,8月刚刚发表在临床神经外科杂志年第4期的基底动脉原位狭窄伴急性闭塞的血管病治疗有效性和安全性分析制度文章,我们有幸邀请到了作者,医院神经外科的彭亚老师为我们面对面解读。首先请彭老师讲解一下基底动脉原位狭窄伴急性闭塞的形成原因及后果。

彭亚教授

基底动脉重度狭窄所引起的急性闭塞是基底动脉急性闭塞一个非常重要的原因,从我们中心的数据来看,基底动脉原位狭窄所造成的基底动脉急性闭塞占到了几乎50%,和前循环急性大血管闭塞首要原因是房颤是完全不一样。医院所进行的真实世界的研究,Angel-act的研究里基底动脉原位狭窄所造成的急性闭塞也占到了49%,这个数据和我们中心的数据告诉我们,在基底动脉急性闭塞的原因里,首要原因是原位狭窄所造成的急性闭塞。

原位狭窄所造成的急性闭塞的原因是什么?第一是基底动脉重度狭窄的基础上所引起的斑块破裂、急性血栓的形成,基底动脉闭塞以后死亡率非常高,如果不进行及时救治,死亡率可能会接近80%。这部分病人即使活下来可能也是个重残的状态,所以在目前来看,我们还是要去积极地救治。

主持人-栗子

请问彭老师,我们应该如何诊断基底动脉原位狭窄伴急性闭塞?

彭亚教授

这要谈到急性缺血性卒中救治的流程,这样的患者如果是心源性的所造成的基底动脉急性的栓塞,很多病人的症状是发病非常突然,而且症状是非常重的,病人往往得到诊断和救治的概率是比较高的。而基底动脉原位狭窄所造成的急性闭塞,有一部分患者发病的症状是和栓塞的症状相符合的,但是很多人是因为在慢性重度狭窄的基础上所引起的闭塞,所以往往症状是呈现进展性的加重。往往发病的早期可能只是有一些轻微的症状,比如眩晕甚至于走路不稳,或者还有些病人仅有饮水呛咳、黑蒙这些症状,这些症状往往就会造成急诊医生对病情的误判。

所以有很多病人都是到了急诊室以后,往往是有加重的过程,所以我觉得对于这些病人一定要提高卒中中心对病人的临床判断,只有在判断的基础上,我们才会通过影像学的筛查,现在用的最多的是多模的CT,通过多模的CTRapid软件的评估能够发现后循环的梗死、基底动脉的闭塞、有没有侧支循环,这些会告诉我们基底动脉是不是闭塞,甚至还会告诉我们是什么原因。

主持人-栗子

接下来请您讲一下基底动脉原位狭窄伴急性闭塞血管内治疗的难点及注意事项?

彭亚教授

基底动脉原位狭窄伴闭塞正如我刚才的所说占到了后循环急性大血管闭塞原因的一半,而且中国人由于颅内狭窄的高发是远远要高于西方人的,所以对于这部分病变要有非常清晰的救治策略,这和栓塞病变有一定的区别,包括后循环、夹层所引起的急性闭塞。怎么样去判断它是原位狭窄?需要通过病史和手术前多模CTRapid软件的评估,最重要的是在手术台上通过对前后循环、侧支循环的评估以及对左右椎动脉的血管造影的评估,大部分病人是能够在术前判断出他是狭窄所造成的闭塞。

针对狭窄所造成的闭塞,现在采用的技术往往首选支架来进行取栓,取完以后血管获得再通,如果狭窄小于50%,前向血流非常好,再通过替罗非班的抗血小板术中的应用,前向血流如果能够维持往往就不再进行球囊和支架成形的干预。如果取完栓以后发现是重度的狭窄大于75%甚至80%、90%,前向血流又不能维持的情况下,可能还要用到球扩甚至支架的成形所以大部分病人要在支架取栓的基础上来进行后续的治疗。

如果能够判断出原位狭窄而且血栓负荷量不是太大,对于个别的病人(这部分病人在中心大概占到5%-6)会选择直接用球囊进行扩张来开通血管。对于狭窄,目前学术界主流的观点是先运用支架进行再通以后进行评估,ADAPT的技术对于狭窄就不太合适。所以我觉得这样的策略才能够快速有效地再通血管,来挽救患者的生命。

主持人-栗子

麻烦您和我们分享一下贵团队在这方面的经验。

彭亚教授

对于前循环大血管闭塞,年各国的指南已经做出了修改,把支架取栓为代表的血管内治疗作为1A级的推荐,年和年指南又分别有了进一步的修改,甚至把时间窗拓展到16小时、24小时,但是针对后循环目前仍然没有足够的循证医学证据来证明血管内治疗优于标准的药物治疗。

前面两个关于后循环的研究,一个是我们中国的best研究,这是一个阴性的结果,欧洲的basics研究同样是针对后循环,历时8年仍然没有得出血管内治疗优于标准的药物治疗。当然这两个研究都有它的缺点,比如跨组太多、历时太长,而且血管内治疗的技术手段八年里已经发生了革命性的进步,所以从目前主流的学术界来讲,既然认为前循环已经有足够的证据来证明大血管闭塞依靠血管内治疗是能够取得足够的疗效的情况下,同样也适用于后循环。

后循环更重要的问题在于后循环的死亡率和致残率比前循环还要高,这样的病人如果不积极去救治,致死致残率是我们不愿意看到的。所以我们仍然认为即使在没有足够的循证医学的支持下,对于后循环采取积极的血管内治疗也是必要的。首都医科大学吉训明校长表示全球6-24小时的基底动脉急性闭塞的研究已经终期,入组已经结束,正在进行终期结果的分析,如果研究是阳性,我相信基底动脉闭塞以后会在实际工作中得到更多的推广和应用。

我们中心最近也总结了年到年99例后循环,总的开通率达到了95%,良好预后率达到了51%,我相信单中心的经验应该也能告诉广大的医务工作者和患者,通过积极有效的评估和治疗,后循环患者的良好预后率是能够和前循环相媲美的。

主持人-栗子

作为常州地区最大的神经介入诊疗中心,请您谈一下神经介入的目前情况及未来发展规划。

彭亚教授

我们中心从最早的年开始涉足血管造影以及一些简单的治疗,发展到现在,从01年的1年做了十二台的动脉瘤手术到现在的年治疗量接近台。这近二十年的发展历程,我想最重要的首先是团队的专业技术,通过自己外出的学习、进修和培养,技术在不断地提高,能够紧跟国内和国际的最新进展。同时我们也在某些方面也做出了一些能够走在国内治疗前列的尝试,包括我现在所从事的急性缺血性卒中的血管内治疗以及慢性颅内大血管闭塞的再通。

第二个我觉得光有技术还远远不够,所以我们最早在国内提出了打造一个城市的卒中急救体系,在年就提出了建立常州市的急性脑梗死2小时救治圈,包括后来在国家脑防委所领导下的常州市卒中急救地图,以及现在的千县万镇中风识别行动,这些行动保证在常州市任何一个角落发生的卒中,我们都能够把它纳入到这个城市体系。所以我们最近这几年的取栓量都超过了台,今年上半年半年统计下来已经几台,所以这样的体系是真正能够保证一个城市的百姓的健康的。我觉得基于这两点,第一点是要把技术做好,第二点要把体系做好,才能造福更多的百姓,让更多的卒中患者得到及时有效的治疗。

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