一个普遍的误区在于，人们往往认为所有脑肿瘤的治疗都必须通过开颅手术进行。然而，随着神经内镜技术的飞速发展，脑肿瘤的治疗方式已经得到了极大的拓展，不再仅仅局限于传统的开颅手术。如今，医生们可以利用鼻腔或锁孔等自然通道，以非开颅的方式对脑肿瘤进行手术切除。以垂体瘤为例，这种肿瘤位于颅底正中，紧邻头颅中心，其外部投影恰好落在蝶窦位置。而鼻腔和鼻窦作为人体固有的生理结构，为经蝶入路手术提供了得天独厚的条件。这种手术方式巧妙地借助了这些天然通道，使得医生能够在不开颅的情况下，安全有效地对垂体瘤进行切除。在实施复杂的侵袭性垂体瘤的经鼻内镜手术时，可能会面临一系列潜在的严重并发症，包括大脑动脉的破裂、视神经的损伤，甚至可能导致下丘脑的不可逆损害。这些并发症如果不加以妥善处理，可能会引发诸如视神经萎缩、失明、术后尿崩症以及脑脊液漏等严重后果。那么，这些并发症究竟是如何产生的？我们又该如何采取措施来降低它们的发生概率呢？两大国际神外权威解读垂体瘤的经鼻内镜手术INC国际神经外科医生集团汇聚了全球顶尖的神经外科专家，其中包括世界神经外科顾问团（WANG）的成员。该团体不仅汇聚了世界神经外科学会联合会（WFNS）内镜委员会前主席HenryW.S.Schroeder（施罗德）教授，还囊括了WFNS颅底手术委员会前主席SebastienFroelich教授（塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”）。这两位权威专家与其他国际神外教授共同撰写了《内镜下经鼻蝶窦垂体手术：我们的做法》，该文章代表了EANS（欧洲神经外科学会年会）颅底分会的共识声明。专家们深入探讨了垂体瘤内镜手术中的一系列问题，并针对垂体瘤的治疗提出了宝贵的专业建议。垂体瘤内镜手术EANS颅底分会共识总结垂体瘤，作为人类原发性脑瘤中的第三大常见类型，其异质性给治疗带来了不小的挑战。这类肿瘤不仅临床表现复杂多样，内分泌活性丰富，还可能具有潜在的侵袭性。经鼻内镜技术因其微创、精准的特点，已成为治疗垂体瘤的优选方案。
实践证明，组建由神经外科医生领衔的跨学科团队，对于提高手术效果、降低并发症风险至关重要。这种模式不仅提升了术前准备、激素监测及眼科、放射学评估的效率，还推动了适宜辅助治疗措施的实施。
针对神经和内分泌症状，腺瘤患者的手术治疗关键目标包括：在确保安全的前提下尽可能完整切除肿瘤；恢复或维持生理性神经功能，特别是视觉功能的保护；以及对脑垂体进行减压，以提升或保持剩余的激素分泌功能。
在切除策略上，根据放射学成像，垂体腺瘤可分为微腺瘤、大腺瘤和巨大腺瘤。这些肿瘤的诊断可能基于激素异常、肿瘤占位效应相关的临床征象或偶然发现。值得注意的是，尽管这些肿瘤在组织学上可能没有显著差异，但侵袭性肿瘤的生长速度较快，可能侵犯邻近结构，如硬脑膜、骨骼、蝶骨及颅底周围区域，这对手术策略的选择提出了更高的要求。由于垂体腺瘤并不形成真正的包膜，而是存在一个“假包膜”，当肿瘤突破蝶鞍时，这个包膜难以识别，因此评估肿瘤的侵袭程度有时颇具挑战。然而，在大多数情况下，手术切除仍然是治疗垂体瘤的首选方法。
垂体瘤手术的关键在于肿瘤的内在特性，包括肿瘤与关键神经血管结构的解剖位置、对蛛网膜下腔的侵犯程度以及肿瘤的质地。如果肿瘤质地坚硬、有弹性或呈纤维状，那么完全切除（GTR）的可能性可能会降低。另外，以垂直轴为主的生长方式降低了神经血管结构受累的风险，而肿瘤向额叶和/或颞叶的横向偏心生长则可能妨碍通过鼻内入路进行切除。
在手术过程中，通常首先从鞍内的下部开始切除肿瘤，然后向两侧扩展，最后（如果存在残留肿瘤）切除鞍上的肿瘤部分。为了保护垂体组织不受损伤，手术者需要在海绵窦的内侧壁之间识别出可分离的界面，并逐步向上直至达到鞍膈的蛛网膜。这一过程应通过施加吸力直接对肿瘤本身进行牵引来完成，而不是使用抓钳拉扯。
在手术中，寻找和利用可分离界面是神经外科医生经常面临的关键操作。这需要手术者具备耐心，以轻柔的手法进行打开、扩大和分离，以避免对正常脑组织造成损伤。这类界面通常分为两种：一种是解剖学上存在的自然界面，尽管可能存在紧密粘连甚至为潜在界面；另一种是膨胀性生长并压迫脑组织的脑外病变，如脑膜瘤、大型动脉瘤等非神经源性肿瘤。这些病变大多呈非侵袭性生长，通常存在蛛网膜间隙，可以通过水分离技术来扩大手术界面。对于质地柔软的肿瘤，双吸技术是适宜的切除方法。而对于带有假包膜的坚硬肿瘤，则需在包膜外进行解剖，同时细致地识别和保护垂体组织。在手术过程中，若发现膈肌下降不均，可能意味着肿瘤组织残留。此时，采用瓦氏动作有助于排除这种情况，并有助于发现蛛网膜的破损及潜在的脑脊液漏。手术完成后，应利用30度或45度的内镜仔细探查腔内，并轻柔牵拉蛛网膜皱褶，以确保无肿瘤残留。此外，经鼻内镜手术可能面临一些潜在风险和后遗症。手术过程中可能会牺牲部分正常组织，如粘膜、肌肉甚至鼻甲。同时，血管结构如颈内动脉和蝶腭神经也可能受到威胁。若手术中切开硬脑膜，则发生脑脊液漏的风险将相应增加。患者的个体差异、鞍区开口的尺寸以及手术中可能出现的脑脊液漏，都是导致术后鼻漏风险增加的因素。尽管垂体瘤手术技术已取得显著进步，但如何妥善闭合鞍底仍是一个不小的挑战。因此，持续改进和探索鞍区重建的技术与设备显得尤为重要。接下来，我们将通过施罗德教授的案例，深入探讨这一领域的最新进展。案例这位患者的垂体瘤呈现出一种向上侵袭的态势，其生长趋势逐渐逼近垂体区域。鉴于这种特殊的生长特性，医生在制定治疗方案时必须格外谨慎，力求在有效清除肿瘤的同时，尽可能地保护垂体的正常生理功能不受损害。术前磁共振成像显示，患者体内存在一个大型垂体肿瘤，该肿瘤具有显著的向上生长趋势，并与垂体区域紧密相邻，甚至侵犯了海绵窦。术后磁共振成像显示，患者体内的垂体肿瘤已成功完全切除，且在手术过程中，医生巧妙地使用了脂肪组织进行了封闭处理，以确保手术部位的完整愈合。案例这位43岁患者，因视力逐渐下降并伴有持续头痛而就诊。磁共振成像（MRI）检查显示，其脑内存在一个大型且对比剂增强的垂体腺瘤。该肿瘤不仅体积庞大，还侵犯了周围组织，并对第三脑室形成了压迫。磁共振成像检查显示，患者脑内存在一个大型且对比剂增强的垂体腺瘤，该肿瘤已明显超出垂体腺的骨质界限，并侵犯了周围脑组织。经过手术治疗后，再次进行的磁共振成像随访检查证实肿瘤已被完全切除。同时，检查结果还显示剩余的垂体腺虽然明显萎缩，但结构保持完整。患者术后恢复良好，未出现任何不适，视力问题也得到了显著改善。术后六个月的磁共振成像随访检查进一步证实，肿瘤已被彻底清除。在影像中，我们可以清晰地看到保留的垂体柄（由长箭头标出），以及少量的正常垂体组织残留（由短箭头标出）。此外，蝶窦区域已被脂肪组织有效填充，这一措施旨在预防术后可能出现的脑脊液漏问题。案例这位56岁患者，因视力显著下降、视野受限制，并伴有垂体功能不全的症状而就诊。影像学检查揭示其脑内存在一巨大垂体瘤，虽不分泌激素，却因对正常垂体组织的压迫与破坏，致使体内激素生产受限，进而引发垂体功能不全的系列表现。磁共振成像（MRI）检查发现，患者右侧垂体区域长有一大型垂体腺瘤，且在注射对比剂后，该肿瘤显示出明显的吸收现象。经过手术治疗后，再次进行的磁共振成像（MRI）随访检查证实，患者体内的肿瘤已完全被成功切除，无任何残余存在。在手术过程中，施罗德教授精心维护了垂体柄的完整性，并尽可能地保留了垂体柄周边狭小区域内正常的垂体组织。然而，内分泌学的检查结果显示，患者术后激素水平出现紊乱，因此需要接受相应的激素替代治疗，以确保其身体各项功能能够正常运作。幸运的是，患者并未出现其他并发症。术后六个月，患者接受了第二次手术后的磁共振成像（MRI）随访检查。结果显示，体内的肿瘤已彻底清除，且垂体的边缘结构得到了完好保留。HenryW.S.Schroeder教授，作为德国格赖夫斯瓦尔德大学神经外科的资深教授及主席，不仅在学术界声名显赫，更在神经外科领域积累了丰富的临床经验。他曾在多个国际学术组织担任要职，包括世界神经外科学会联合会的内镜委员会前主席、欧洲神经内镜学会前主席等。其研究领域广泛，尤其在垂体瘤、脑膜瘤及其他颅内肿瘤的治疗方面有着深厚的造诣。Schroeder教授擅长运用神经内镜技术进行各类手术，如单鼻孔垂体瘤的微创治疗，以及脑积水、囊肿、脑室内病变等复杂病症的诊治。他以精湛的医术和高尚的医德，赢得了业界和患者的广泛赞誉。
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