医院神经外科于年8月完成1例经额开颅+经鼻内镜联合入路前颅窝底巨大复发脑膜瘤切除术，术中全切肿瘤并行颅底重建，患者术后无颅内感染和脑脊液鼻漏等并发症，术后2周痊愈出院。
患者张女士，55岁，因“嗅沟脑膜瘤术后10年，随访复查发现再发2年”入院。患者10年前无明显诱因出现间断性头痛伴有呕吐，具体疼痛性质及疼痛持续时间无法回忆，医院行头颅MR检查考虑前颅窝底脑膜瘤，遂于该院开颅行肿瘤切除术，术后恢复良好，遗留嗅觉丧失，出院后定期于该院行头颅MR复查和伽马刀治疗，年1月复查头颅MR见肿瘤复发，行伽马刀治疗后肿瘤未见缩小，为求进一步治疗于.07.29到我院行头颅MR增强提示：前颅窝底见软组织肿块影，向下累及筛窦区，T1WI等、T2WI稍高信号，范围约3.9cm×5.0cm，增强扫描明显强化；前额部脑膜结节状增厚并明显强化，考虑恶性肿瘤性病变可能，前额部脑膜结节状增厚，未除外受侵犯。
患者正在愁眉苦脸的时候，经过多方打听和朋友介绍来到了我们医院神经外科董家军主任的门诊，“听说您是颅底肿瘤方面的专家，还擅长做神经内镜微创的手术，我绝对信任您的技术，我选择在江门治疗！”感受到患者深深的信任，又似压力，又似动力，董家军主任暗暗下定决心，“这份信任必须要对得住！”。
入院查体：神志清晰，GCS评分：15分（E4V5M6）。查体合作，构音清晰，对答切题，记忆力，定向力，计算力正常。双侧眼球各方向活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大正圆，直径≈2.5mm，对光反射灵敏。嗅觉丧失，双侧额纹、鼻唇沟对称，双耳听力对称，双侧软腭提升有力，咽反射灵敏，伸舌居中，舌肌震颤（-）。四肢肌力V级，肌张力正常，未见共济运动失调，颈软，双侧巴氏征(-）。原手术切口呈I/甲愈合。
术前头部增强MR(前颅窝底见软组织肿块影，向下累及筛窦区)
完善各项术前准备后，本着严谨认真的科学态度，神经外科经过充分的术前分析和讨论，根据患者临床症状及影像学表现，考虑为前颅窝底嗅沟脑膜瘤术后复发，肿瘤范围约3.9cm×5.0cm，向下累及筛窦区，手术风险及难度较大，单纯显微镜或内镜手术均无法一期最大限度切除肿瘤。与患者及家属充分沟通后，决定行同期神经内镜联合显微镜下肿瘤切除术+颅底重建。
年8月11日由董家军主任、张文光和蒋宗原医师组成的手术团队，给予张女士行经额开颅+经鼻内镜联合入路前颅窝底肿瘤切除+颅底重建术，手术全程仅5个小时就顺利完成。患者术后即神清语明，四肢活动正常，6小时后便可进流质、软食。
同期内镜联合显微镜下手术现场
图1为显微镜下开颅操作
图2为神经内镜下经鼻操作
手术经过：
全麻成功后，患者取仰卧位，Mayfield头架固定，神经内镜联合显微镜下手术。
（1）先沿原手术冠状切口，翻转皮肤及双侧部分颞肌并固定，见额骨骨膜缺失。去除原颅骨锁，磨钻铣刀形成额部骨瓣，见额部硬脑膜部分缺失，四周悬吊硬脑膜，显微镜下见肿瘤位于前颅窝底，质地硬韧，血供一般，离断肿瘤部分基底后分块全切颅内肿瘤，取颞肌肌肉+颞肌筋膜+塑形钛网行颅底多层重建，封堵颅底骨质缺损处，再用明胶海绵及生物蛋白胶进一步封堵漏口，用脑膜补片修补硬脑膜。回纳颅骨并用钛板钛钉固定，留置皮下引流管1条，逐层缝合头皮。
（2）同期神经内镜下经鼻入路，见肿瘤突破颅底，侵入筛窦，内镜下沿肿瘤薄膜完整切除筛窦腔内肿瘤，向上达前颅窝底修补处，取颞肌肌浆及生物蛋白胶修补颅底，双侧鼻腔内填塞碘纺纱。术后放置腰大池引流管1条。
术后复查头部CTA并行影像重建，可见术中塑形的钛网完美覆盖颅底漏口并用板钉固定在前颅窝底。
术后复查头部增强MR提示前颅窝底肿瘤已被全切。
病理结果：前颅窝底占位性病变：3*3*1.5cm一堆，切面灰白，灰黑，质稍韧。送检组织较散碎，肿瘤细胞巢状或漩涡状排列，细胞胞浆丰富，核卵圆形；免疫组化：Vim+、EMA+、PR+、E-Cad+、D2-40+、GFAP-、S-、Ki67阳性率约3%。结合HE形态及免疫组化结果，病变符合脑膜瘤，脑膜皮细胞型，WHOⅠ级。
患者术后无颅内感染和脑脊液鼻漏等并发症，术后2周痊愈出院。
因为信任，不负所托！对于手术主刀医生董家军主任来说，患者的信任是一份沉甸甸的责任，是从心底迸发的动力，是扫走疲惫的一汪清泉。董主任强调，该病例的头颅MR提示巨大前颅窝底肿瘤，且向筛窦侵袭生长，无论是显微镜开颅手术还是内镜下经鼻蝶手术均无法做到肿瘤一期全切。我们充分考虑了肿瘤的部位和生长方式，决定应用神经内镜经鼻和显微镜开颅联合入路，同时处理筛窦内和颅内肿瘤，可以最大限度地切除肿瘤。同时手术术野的充分暴露，降低了并发症发生的概率，保证了手术的顺利进行。采用神经内镜经鼻入路最大的担心是脑脊液漏。尽管内镜技术和器械在不断进步和发展，脑脊液漏仍然是内镜下颅底手术常见的并发症，文献报道的发生率在0.6%-15.9%。对于脑脊液漏的预防，目前主流方式是颅底多层重建。经颅底重建后该病例术后无明显脑脊液漏和颅内感染发生。
显微外科技术自20世纪60年代起应用于神经外科临床后，大大改善了治疗效果，已成为现代神经外科不可缺少的手术方法，但我们也需要直面显微镜手术的一些不足。近二十年来，神经内镜技术在神经外科领域崭露头角并不断发扬光大，从颅底中线病变，到侧颅底病变，再到颅脑深部肿瘤、甚至脑干病变，内镜技术的应用在不断地开拓创新、日新月异。随着内镜技术的迅猛发展，三维超高清内镜、各种内镜下手术器械的进步，内镜手术一定会在不远的将来取得更大的进步，显微镜和神经内镜两大“武器”也会取长补短，相互融合，惠及广大患者。
本次双镜联合治疗前颅窝底巨大复发脑膜瘤手术的成功实施，是我院近年来领导班子实施“科技兴院”战略、医院专科和综合实力不断提升的结果，医院临床水平，今后将继续努力，实现“医院核心竞争力大提速”计划，医院，给患者提供更加优秀的治疗服务。
撰稿：张文光
审核：董家军主任
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