专访医院-卜博教授-前床突脑膜瘤的外科手术治疗
01专家简介TITTLE卜博教授神经外科主任医师，副教授
中国医师协会神经外科分会颅底外科专业委员会委员
中国医师协会神经修复学专业委员会副主委
中华医学会神经外科分会会员
中华医促会颅底外科分会委员
《临床神经外科杂志》编委
研究方向
颅底肿瘤。临床专业发展方向：颅底外科。在中颅底肿瘤、颅眶沟通瘤、颅鼻沟通瘤、海绵窦肿瘤、岩斜脑膜瘤、枕大孔区肿瘤和颈静脉孔区肿瘤的治疗方面有丰富的临床工作经验
学术成果
主译：《中央颅底解剖与外科学》、《海绵窦疾病诊治》、《颅底外科与神经耳科手术图谱》、《神经外科手术核心技术》、《颅底解剖手术入路图谱》、《颈动脉外科解剖学》
副主译：《颈动脉内膜切除术》、《临床神经解剖学》
主编：《英语神经外科病例英汉神经外科词汇》、《英语神经外科病例集萃》
02访谈内容TITTLES主持人-栗子
欢迎来到我们与临床神经外科杂志携手合作的新栏目JCN神外谈术论道，10月刚刚发表在临床神经外科杂志年第5期的文章《前床突脑膜瘤中镰状韧带和视神经管的处理80例分析》，我们有幸邀请到医院神经外科的卜博教授来为我们面对面解读。首先请您介绍一下前床突脑膜瘤的手术入路选择。
卜博教授
手术入路一定要讲究个体化，还要根据肿瘤的大小、生长方向、视力损害的程度等等来选择。一般比较小的可能会选额下外侧入路或者是翼点入路，特别大的有鞍上的扩展的包绕颈内动脉，甚至包绕前床突、大脑中动脉分叉这些地方，都应该选择眶颧颞入路，所以要根据每个肿瘤的大小、方向和对血管包绕的程度选择不同的入路。
主持人-栗子
接下来请您谈一下前床突脑膜瘤显微切除术中的技术难题都有哪些？
卜博教授
这主要是针对大的瘤子，小的瘤子因为打开以后在显微镜下能清楚地看到它和颈内动脉床突上段和视神经的关系，相对比较容易。直径在两公分以上甚至3公分以上的瘤子是看不到这些重要结构的，比如包绕颈内动脉、视神经或者挤压视神经时候，要牵扯到一些技术性的问题。
第一个是包绕颈内动脉主干，要判断颈内动脉主干在什么位置。在手术前应该充分研究病人的影像学资料，包括CTA、MRA、CT和MR，以及三维的重建和图像的融合，可以清楚地知道血管是在肿瘤的前方或后方还是完全包绕，包绕的程度是度或是度还是度完全的包绕，是颈内动脉的床突段一直到颈内动脉分叉的地方包绕，还是包绕到M1段、A1段这些地方。在手术前有充分的评估会减少手术的盲目性。
第二是血管分支包绕的处理。其实包绕主干越粗的血管越容易分离，包绕细小的血管比如后交通动脉、脉络膜前动脉以及一些M1段、A1段甚至豆纹动脉这些情况是最难处理的，血管越细越难处理，因为到最后没有侧支循环，如果保不住血管会导致一些很严重的临床并发症。应该耐心细致地在血管的两侧逆行和顺行分离，切勿暴力牵拉。分区域分阶段，分而治之。如果细小分支包裹严重，非离断无法分离，则应该残留少许，以保功能为首要策略。
另一个是侵入视神经管肿瘤处理，是这篇文章主要谈到的问题。侵入到视神经管后怎么把视神经管里边的瘤子切除又能保留视力，是我们重点要谈的。一是要做到骨性的视神经管减压，又把视神经管的顶壁去顶化，顶壁打开然后通过磨除前床突把视神经的侧壁打开，这样视神经得到了骨性的减压，然后再打开镰状韧带，甚至要切开镰状韧带，做到韧带的减压。这两重减压后，然后再切除突入视神经管内的肿瘤。
肿瘤挤压是因为视神经管的容积是有限的，肿瘤挤压会造成视神经水肿变形，继而视力下降，把神经挤到肿瘤和骨壁之间、肿瘤和韧带之间，甚至挤到肿瘤和血管之间，这些情况都会造成视力下降。要去除视神经受压的各种因素，骨性、韧带、肿瘤、血管这四种因素都解决了才能保护他的视力，才能让病人的视力有恢复的机会。
第四个难点是肿瘤侵犯到海绵窦，这是特别难的情况，但是在手术前会判断它侵犯到什么程度、能不能切下来，要根据手术中镜下的所见来决定病人能不能耐受在海绵窦里去切这一块肿瘤，因为海绵窦肿瘤切除以后会导致眼运动神经障碍，一些年轻的患者尽量不要试图切地很彻底，要了解他能不能承受切除以后对面部外形的改变。
这是一些技术上的问题，第一个是对颈内动脉主干的处理，第二个是包绕分支的处理，第三个是视神经管的处理，第四个是侵入海绵窦的肿瘤的处理。侵入海绵窦如果切不掉，或者为了保留功能有其他后续的辅助手段，保留功能比切掉那一点瘤子可能显得更重要，尤其是在保证病人的生活质量方面，对海绵窦的肿瘤的处理现在趋向于保守化。
主持人-栗子
请问卜老师应该如何在手术过程中最大程度的保护视神经及颈内动脉不受损害？
卜博教授
在大的瘤子看不到的情况下，手术前最好做一个侧方的扫描，三维重建、CTA、MRA、MRI融合做个3d打印，早期要判断在手术中对一些大的瘤子要把前床突磨掉，磨掉前床突的根部视柱，可以做视神经管减压，磨掉前床突后会看到颈内动脉床突段，比如远侧环近侧环这些重要结构。另外一个方法是术中导航下，定位血管的位置。尤其是床突上段颈内动脉的位置，比较固定，不会漂移，不会移位，还是比较准确的。
早期能确定肿瘤的根部，当然在技术上有一定的难度。也可以从硬膜下磨除前床突，或者从硬膜外磨除前床突，好处是早期可以确定床突上段的颈内动脉，避免在肿瘤巨大的情况下，特别是4公分甚至更大的肿瘤，对肿瘤和颈内动脉的位置判断的不准确，或者肿瘤造成了颈内动脉的移位，在基底部操作损伤了床突上段颈内动脉，这将是致命性的后果，会导致病人同侧的脑子缺血梗塞甚至可能死亡。所以要花一些功夫去磨前床突，找到床突上段的颈内动脉。
传统的方法是先做一些减压，减压以后可逆行，从远端找到大脑中动脉、M1段或者A1段逆行追溯找到它的分叉部，从分叉部再向床突上段去找。有时候可能需要两种方法结合，最后两边会师，把床突段的颈内动脉一直到分叉部的地方全都找到，然后再把主干粗的血管先找到处理，再处理那些细的血管。最重要的标志我觉得是前床突的骨性的磨除，因为颈内动脉移位了前床突的位置不会改变，所以把前床突磨掉后再找床突上段和远侧环，这地方是比较固定的标志，是相对比较安全的。
需要花一些时间，但是我觉得是花时间是值得的，有时候在肿瘤中减压不敢大动作去做，耽搁的时间更多，所以磨前床突可能反而会节约时间。总的来说，通过早期的定位顺行地分离或者是逆行地分离颈内动脉及其分支，这样可以比较安全地保留颈内动脉。
视神经的保留也是类似的原则，有时候如果找不到前床突，或者前床突后视神经变成了肿瘤包膜的一部分都特别难保留，还有一个方法是往中线和鞍结节的方向找，找到肿瘤的内侧界后释放脑脊液让脑子松弛塌陷，然后找到对侧的神经，由对侧的神经往视交叉的方向向回找，这样有利于找到同侧的视神经。在肿瘤把视神经压到肿瘤下方的时候，通过找到对侧的视神经，再通过视交叉找到同侧的定位，有利于找到同侧的视神经，不要把它当成肿瘤的包膜去烧灼，会造成本来很脆弱的神经、脆弱的视力进一步丧失。
主持人-栗子
接下来请您简要介绍一下贵团队以及在前床突脑膜瘤外科手术治疗的经验分享。
卜博教授
我们有几个主诊组都在做，现在的比例大概是1：3的比例，一个主任医师下面有两个副高或是高年资的主治医生，再下面有三个主治医生或是住院医生，还有一些轮转的进修的团队，这些搭配是比较固定的，比较熟悉这种入路的，所以做起来比较得心应手。我们组、张军主任组、姜金利主任组都在做这方面的工作。
主持人-栗子
您觉得作为一名颅底神经外科医生最重要的特质是什么？
卜博教授
最重要的特质每个医生都是一样的，要有仁爱之心，多关心病人，要有共情的想法，和病人真诚地交流，帮助病人解决问题、面对困难，碰到困难不单纯是医生的事情，要和患者及家属一块坦诚地交流怎样解决问题，怎样让病人有一定的生活质量，这是最主要的问题。不光是把瘤子切下来，要多给病人人文的关怀安慰和帮助，这是每个医生的基本功，要耐心和细致。当然还有本身扎实的基本功，这是在多年训练中慢慢形成的。
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