病例提供：医院高洁老师
点评嘉宾：广医二院放射科侯仲军教授
资料整理：医院汪国宴老师
审核校对：医院汪文胜主任（群主）
侯仲军下午7:59
高老师，就病例1，还有什么需要补充的资料吗？
侯仲军下午7:59
实验室检查方面有没有什么特殊的？
高Joy下午8:00
侯老师，没有补充了，实验室检查均阴性
侯仲军下午8:00
有做过脑积液检查吗？
高Joy下午8:00
没有脑脊液检查
宇宙星空下午8:00
病例一：34岁女性患者，病史长，头晕、记忆力减退1年，加重伴左下肢无力2月，右侧额叶大脑镰旁可见类圆形囊性病变，其内可见分隔，CT呈不均低密度，无钙化，呈长T1、长T2信号影，FLAIR及DWI呈低信号，ADC呈高信号，增强后可见边缘及分隔强化，有占位效应，周围可见大片状长T1、长T2水肿信号影，考虑高级别胶质瘤,
孔医院下午8:02
定位脑内，高级胶可能，如三级间变，四级胶母。瘤内可见数个斑点状钙化，显著囊变，间变性室管膜瘤不能除外。
大海下午8:03
实性成分DWI高，水肿明显，考虑恶性
Scarlett下午8:03
考虑脑膜瘤
左耳下午8:03
脑膜瘤，微囊型
Qi下午8:03
都是年轻人。
侯仲军下午8:03
在影像学方面有什么不支持囊性病变的征象。
大海下午8:03
考虑胶质母细胞瘤
大海下午8:04
待排转移瘤
风轻云淡下午8:04
同上意见
杨万群下午8:04
同意高级别星形细胞瘤
Scarlett下午8:05
基底和血供都来自大脑镰
三生石上下午8:05
高灌注，支持胶质瘤
X郑能量下午8:06
里面放射状T2WI低信号是血管还是纤维？烟花一样，猜脑膜瘤，血管瘤型可能
东莞X-ray下午8:06
病例一支持囊性脑膜瘤
碧青下午8:06
支持脑膜瘤
侯仲军下午8:07
病变起源于右侧扣带回，侵犯胼胝体，并向对侧生长
X郑能量下午8:07
医院血管瘤型、微囊都可以侯仲军下午8:07
我们看病变内部是不是有很多血管的结构啊？
晨光下午8:07
右侧额叶占位性病变，考虑高级别胶质瘤，间变星可能
Dr.Bian下午8:07
支持脑膜瘤，待排HPC
侯仲军下午8:08
那如果是囊变坏死的话，还有这种结构吗？
彬下午8:08
与大脑镰关系较密切，有较长的病史，增强分隔较明显强化，边缘较明显强化，考虑脑膜瘤可能大
左耳下午8:09
怎么看都像脑膜
侯仲军下午8:10
病变与临近的大脑镰关系密切，有局限性增厚，但是范围比较局限
逗乐下午8:10
那我就脑膜瘤吧
木林森（李新和）下午8:11
支持脑膜瘤
侯仲军下午8:13
在肿瘤内部的mrs,NAA还存在
侯仲军下午8:16
就这个病例来说，我们现在做一个脑内肿瘤和脑外肿瘤的鉴别诊断，有哪些支持是脑外肿瘤的呢？
李艳梅下午8:17
脑内，高级别胶质瘤，间变星或胶母
侯仲军下午8:18
如果我们说，这个病变与脑组织分界清楚，大概应该可以吧
小白下午8:18
猜高胶
侯仲军下午8:20
在asl，病变的内部基本上都是低的,边缘呢呈现明显的高灌注，特别是在病变的内侧
陈晨下午8:22
押高胶
杨下午8:23
脑膜瘤吧，节胶放第二，mrs貌似有ala？
侯仲军下午8:24
T2FLAIR，病变内部的成分结构与一般的囊变不同
Qi下午8:25
脑内，毛粘或间变室管膜瘤。
侯仲军下午8:26
那现在倾向于脑内和脑外的哪个占的比例大呀？
三生石上下午8:27
脑内
宇宙星空下午8:27
支持脑内
侯仲军下午8:27
如果是脑内的话，那就这种膨胀性的生长方式，更倾向于什么呢？
happyle下午8:27
支持胶母
高Joy下午8:28
目前支持脑内的比较多
宇宙星空下午8:28
支持胶母
人生如梦下午8:28
这个脑内外定位真是有难度
侯仲军下午8:29
在矢状面上，我们看这个病变对胼胝体的影响，还主要是以明显的、长时间的压迫为主
人生如梦下午8:30
冠状面增强有支持脑外的依据
X郑能量下午8:30
强烈支持
宇宙星空下午8:30
脑膜尾征
左耳下午8:31
临床也支持脑外
徐锦下午8:32
高级别星形细胞瘤
X郑能量下午8:32
胶质瘤瘤内很少放这种烟花，外周可以有
宇宙星空下午8:32
是血管吗？
魏下午8:34
胼胝体是受压改变支持脑外多一些
宇宙星空下午8:34
这样看像脑外
左耳下午8:34
这种改变是有微囊变/粘液变双相组织结构特点
侯仲军下午8:34
但增强以后，病变壁的薄厚不均匀，内壁毛糙不平，特别是在病变的内侧，又支持是恶性病变。
侯仲军下午8:35
大家看，再多提一些有助于鉴别诊断的依据。
曲水流觞下午8:35
很像海葵征
人生如梦下午8:35
遗憾的就是片外侧看不到脑外征象
左耳下午8:36
如果有浸润，临床就不会只有双下肢无力这么轻的中央旁小叶压迫症状
左耳下午8:36
另外树征样供血是脑外典型征象
府下午8:37
猜高胶，强化比较明显，脑组织有受累
侯仲军下午8:38
我们先把脑内和脑外放一放，在良恶性方面大家看有没有取得一致意见。
魏下午8:38
恶性脑膜瘤首先考虑
左耳下午8:38
良性
人生如梦下午8:39
没办法，血管均靠内侧，没有把握，只能先无坑恶性脑膜瘤，小坑高级别胶质瘤如间变星形细胞瘤或间变少突，大坑室管膜瘤，即使这样可能还未网到结果
魏下午8:39
很难与高级别胶质瘤相互区别
侯仲军下午8:39
那MRS的NAA明确吗？
雾里看花下午8:40
定位脑内，高级别胶质瘤，间变~胶母。
木木达下午8:40
考虑高级别胶质瘤侵犯脑膜
侯仲军下午8:41
从增长方式来看，我倾向于是间变脑膜瘤。
高Joy下午8:41
naa靠谱的，水肿取naa峰正常
侯仲军下午8:43
现在是不是有一种说法，波谱分析是定量分析化合物的含量，在诊断方面要服从于平扫加增强。
侯仲军下午8:44
现在我们应该请群主做总结性发言了。
侯仲军下午8:44
高老师看看对大家的讨论有没有什么要进一步提示的地方啊？
高Joy下午8:45
先提示脑内外，再分析级别？
侯仲军下午8:46
那到现在为止，脑内脑外的是不是半斤八两啊？
吴静下午8:46
考虑高级别胶质瘤，胶母可能性大，花环样强化明显，周围一圈有高灌注
高Joy下午8:46
mrs是辅助检查手段，要结合平扫增强，但也是挺重要靠谱的
高Joy下午8:46
脑内
高Joy下午8:47
然后级别？
侯仲军下午8:48
我感觉从病变的成分上，应该是没有囊变或者很少囊变。
木木达下午8:48
胶质肉瘤或者胶质母[表情]
人生如梦下午8:49
是脑内就好办多了，肯定高级别
高Joy下午8:50
感觉很矛盾，边界显示较清楚，又环形强化和大水肿
人生如梦下午8:51
边界只是表面清，事实上不清
高Joy下午8:51
出结果吧？
侯仲军下午8:51
大家还有什么新的意见吗？
人生如梦下午8:51
年轻人，担心上皮样胶质母细胞瘤
高Joy下午8:51
嗯呢，表面清
侯仲军下午8:52
好，那我们就看病理吧
高Joy下午8:52
冰冻胶母
木木达下午8:53
为什么冰冻跟最后病理差那么大？
侯仲军下午8:54
大家看答对的再讲讲
人生如梦下午8:55
这个病例正好，第一脑内外鉴别难，第二居然是低级别星形细胞瘤
侯仲军下午8:55
那请高老师讲讲思路和体会吧
高Joy下午8:55
冰冻高级别胶质瘤
大海下午8:55
最终是什么
高Joy下午8:56
最终2级星形
左耳下午8:56
描述的是毛星？
风轻云淡下午8:56
低级别胶质瘤也可以这样强化
高Joy下午8:56
我的第一眼也是脑外-脑膜瘤
侯仲军下午8:57
这个做出最后的病理诊断呢，石蜡切片，要取多少个点呢？
侯仲军下午8:58
是不是要做了好多的石蜡切片以后得出来一个综合性的诊断
侯仲军下午8:59
如果是正好取到了病变内部强化不明显的地方呢，有没有这个可能？
高Joy下午8:59
几个点不知道，取材是全部取的
人生如梦下午8:59
高洁-医院-影像免疫組化在哪？左耳下午8:59
影像支持病灶无侵袭性
高Joy下午9:00
组化还没搞到图，明天补充
高Joy下午9:00
眼睛贼尖
侯仲军下午9:01
群主-医院影像?现在第1个病例脑内脑外的鉴别诊断还不是那么明细侯仲军下午9:02
应该说各有支持点
人生如梦下午9:02
高洁-医院-影像脑内我认了，确实标注的细节都偏内，没有把握定脑外，但级别不太接受，临床有脑组织受损症状，影像上ASL高灌注，临近脑膜受累，无法接受低级别啊，也没说PXA啊侯仲军下午9:02
在恶性肿瘤方面呢，大家比较一致
左耳下午9:04
水肿区S说明无侵袭性
大海下午9:04
应该是取材原因
大海下午9:04
感觉不是低级别了
侯仲军下午9:04
那就明天我们再询问一下病理的情况，把免疫组化再发上来，再接着跟进。
高Joy下午9:05
好
侯仲军下午9:05
那如果没有更多的意见呢，我们就进行第2例讨论
文sheng下午9:06
病例1支持弥漫星啊
精彩点评
点评嘉宾：广医二附院放射科侯仲军教授
病例1.患者，女，34岁，右侧扣带回占位性病变，累及胼胝体并向左侧延伸，病变外侧缘清晰，内部可见多条血管影，于T2FLAIR成像，病变内部以中等信号为主。DWI病变的边缘呈较高信号，内部为低信号。病变内部波谱分析显示CHO峰轻度增高，NAA峰较明显减低，乳酸峰倒置且宽大。ASL示病变周边呈明显的高灌注区。增强后，病变以环形强化为主，外缘清晰，内缘参差不齐，病变内部可见条状和斑点状强化。
从分析思路上来看，关于脑内边外缘清晰而内缘参差不齐的囊性占位性病变的鉴别诊断，我们应该考虑到：胶质母细胞瘤、转移瘤、早期脑脓肿、囊性星形细胞瘤、室管膜瘤、少见的囊状脑膜瘤等，从发生几率上，结合患者的年龄，胶质母细胞瘤是第一位的。本例的特征是病变内部弱强化区，应该是肿瘤实质的一部分，不是常见的囊性变，病变内部有粗大的多条肿瘤血管，波谱分析上符合脑内肿瘤的常见表现，这些可做为脑实质内高级别肿瘤的诊断依据。
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